DEKLARACJA JEDNORAZOWEGO POBYTU DZIECKA W KLUBIE I

DEKLARACJA JEDNORAZOWEGO POBYTU DZIECKA W KLUBIE
I.
DZIECKO
Imię i nazwisko………………………………………………………………………………………………………………….……………………
Data urodzenia………………………………….......................................... PESEL _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
II. RODZIC/OPIEKUN PRAWNY
Imię i nazwisko………………………………………………………………………………………………………………….……………………
Adres zamieszkania………………………………………………………………………………………………………………………………..
Nr dowodu osobistego …………………………………… Telefon kontaktowy …….……………………………………………..
III. WAŻNE INFORMACJE O DZIECKU
Proszę podać informacje o dziecku, które są istotne dla zapewnienia właściwej opieki, podczas pobytu w
Klubie (np. alergie, sugestie dotyczące sprawowania opieki, nietypowe zachowania dziecka itp.)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
IV.
UPOWAŻNIENIE
Do pozostawienia/odebrania dziecka z Klubu upoważniam następującą, pełnoletnią osobę:
Imię i nazwisko …………………………………………………………………………..……………………………………………………………
Adres zamieszkania …………………………………………………………………….…………………………………………………………..
Nr dowodu osobistego …………………………………Telefon kontaktowy: …………………………………………………..…..
V.
POBYT DZIECKA W KLUBIE
Data pobytu dziecka w Klubie: ………………………………………………………
Forma opieki:
Opieka jednodniowa
Opieka na godziny:
od godz. …………….….. do godz. …………………
liczba godzin opieki: …………………………………
Wyżywienie:
Z wyżywieniem
Bez wyżywienia
………………….…………………………………………………..………………………
(podpis RODZICA/OPIEKUNA)
VI.
OŚWIADCZENIA
UWAGA: Prosimy nie wypełniać przed przyjściem do Klubu
Oświadczam, że pozostawiłem/am dziecko w Klubie w dniu ……………………………………….. o godz. …………………………….
i wniosłem/am opłatę za pobyt dziecka w Klubie w wysokości ………………………………….. zł.
………………….…………………………………………………..………………………
(podpis osoby POZOSTAWIAJĄCEJ dziecko w Klubie)
Oświadczam, że odebrałem/am dziecko z Klubu w dniu …………………………………………….. o godz. …………………………….
i ponoszę pełną odpowiedzialność prawną za jego bezpieczeństwo od momentu odbioru z Klubu.
………………….…………………………………………………..………………………
(podpis osoby ODBIERAJĄCEJ dziecko z Klubu)