Wyniki własne leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu u kobiet

Alojzy Witeska, Sławomir Dutkiewicz, Robert Jarema
Wyniki własne leczenia
wysiłkowego nietrzymania moczu u kobiet
metodą urethero-cerwiko-cystopeksji
z zastosowaniem kleju fibrynowego
Klinika Urologii Centralnego Szpitala Klinicznego
Ministerstwa Spraw Wewnętrznych w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Alojzy Witeska
Wysiłkowe nietrzymanie moczu (WNM) II i III stopnia jest wskazaniem
do leczenia zabiegowego. Istnieje wiele metod operacyjnego leczenia WNM,
w tym minimalne inwazyjne, jak laparoskopowe podwieszenie szyi pęcherza
moczowego, techniki igłowe czy taśmowe podwieszenie cewki moczowej
z różnymi odmianami (bone anchor, Tension - free Vaginal Tape TVT). Wielka
różnorodność i liczba metod leczenia operacyjnego WNM świadczy o tym, że
dotychczas nie dopracowano się idealnego rozwiązania (1, 2). Starą i sprawdzoną metodą podwieszenia okołołonowego szyi pęcherza moczowego jest
operacja zaproponowana w 1949 r przez Marshala-Marchettiego-Kranza (3).
Istnieje wiele modyfikacji tego zabiegu a jego skuteczność długoterminowa
sięga 90,0 % (4, 5, 6). Wadą tej metody są powikłania, głównie osteitis pubis
(5, 6). Niewątpliwymi zaletami są niski koszt, łatwość wykonania zabiegu
i możliwość przeprowadzenia jej w każdym szpitalu.
Cel pracy
Ocena wieloletnia leczenia WNM u kobiet operowanych zmodyfikowaną
metodą Marshalla i Marchettiego z zastosowaniem kleju fibrynowego.
Materiał i metoda
Tabela 1. Charakterystyka leczonych kobiet z WNM operowanych w okresie 1991-1998
stopień Liczba
wnm operow.
liczba
otyłych
liczba operacji
1 raz 2 lub >
Pracujące
Wiek
Zakażenie
fizycznie do 50 rż > 50 rż moczu
II
74
38
52
36
30
54
34
17
III
23
4
6
2
4
6
2
11
Razem
97
42
58
38
34
60
36
28
273
W okresie od 1991 do 1998 r w Klinice Urologii 97 pacjentek poddano
operacji z powodu WNM, spośród których 3 nie rodziły, a pozostałe rodziły
przynajmniej jeden raz. Najliczniejszą grupę stanowiły pacjentki z II stopniem
WNM – 74 (76 %). Pozostałe 23 (14 %) kobiety miały III stopień WNM.
Większość stanowiły pacjentki młode, poniżej 50 r.ż., w liczbie 60 (62 %).
Około 60 % chorych operowano po raz pierwszy, w tym 52 z II stopniem
WNM, a 6 z III stopniem WNM.
34 (35 %) chore pracowały fizycznie (po leczeniu powróciły do wykonywanego zawodu). Przed operacją 42 pacjentki miały średniego lub znacznego stopnia nadwagę. Z powodu zakażenia moczu przed zabiegiem leczono
28 (29 %) kobiet.
Technika operacji MMK jest powszechnie znana. Modyfikacja własna operacji MMK polega na pokryciu klejem fibrynowym wypreparowanych powierzchni spojenia łonowego, kości łonowych ściany pęcherza i cewki moczowej. Operator przez pochwę unosi przednie jej sklepienie ku górze i do przodu. Zbliża w ten sposób przednią ścianę pęcherza z cewką do spojenia łonowego. Po około 1 minucie następuje sklejenie powierzchni pokrytych klejem. Ranę
operacyjną zamyka się szczelnie bez drenowania przestrzeni załonowej. Korzystnym elementem operacji jest możliwość uniknięcia drenowania pęcherza
po zabiegu.
W pracy przyjęto następujące kryteria oceny leczenia: ocena bardzo dobra
– ustąpienie WNM z pełną kontrolą mikcji; dobra – możliwość wykapywania
moczu w pozycji stojącej przy napięciu tłoczni brzusznej oraz zła – brak poprawy.
Jest oczywistym, że w miarę upływu czasu liczba chorych maleje, bowiem
najdłuższy czas po operacji (≥ 5 lat) obejmuje chore operowane przed 8 laty,
gdy rozpoczęto stosować omawianą metodę.
Wyniki
Tabela 2. Wyniki leczenia chorych na WNM w ośrodku własnym w latach 1991-1998.
około 1 roku
1-3 lat
3-5 lat
≥ 5 lat
274
ogółem
b. dobra (%)
dobra (%)
zła (%)
81
71 (88 %)
7 (8 %)
3 (4 %)
39
32 (82 %)
4 (11 %)
3 (7 %)
22
17 (76 %)
1 (6 %)
4 (18 %)
20
14 (71 %)
1 (4 %)
5 (25 %)
W grupie 97 operowanych pacjentek u 74 stwierdzono II stopień, a u 23 III
stopień WNM. Wyniki leczenia obserwowano w okresie 8 lat.. Po pierwszym
roku od operacji na badania kontrolne zgłosiło się 81 kobiet. Wynik bardzo dobry
stwierdzono u 71 (88%) kobiet, wynik dobry – u 7 (8%), a u 3 (4%) wynik był zły.
Po 3 latach od operacji badania kontrolne wykonano u 39 pacjentek.
Spośród nich 32 (82%) trzymały mocz w stopniu bardzo dobrym, 4 pacjentki
(11%) w stopniu dobrym zaś w złym 3 (7%). Po 5 latach od operacji spośród 22 pacjentek u 17 (76%) kobiet stwierdzono wynik bardzo dobry,
u 1 (6%) pacjentki dobry, a zły u 4 (18%) pacjentek. Powyżej 5 lat od operacji analizowano wyniki 20 pacjentek. Z całkowitym trzymaniem moczu było
14 (71%) kobiet. Jedna (4%) trzymała mocz w stopniu dobrym. U pozostałych
5 (25%) kobiet stwierdzono wynik zły.
Dyskusja
Wiele nowych metod leczenia operacyjnego WNM nie jest pozbawiona
powikłań a wyniki w ocenie długoterminowej nie są całkowicie zadowalające.
Koreluje z tym fakt istnienia ponad stu metod leczenia operacyjnego WNM
(1, 2). Okazuje się też, że stare, dobre metody leczenia, szczególnie po niewielkich modyfikacjach, są proste i skuteczne. Operacje MMK przed laty zmodyfikowano stosując zamiast szwów klej tkankowy. Zasada uniesienia cewki
i szyi pęcherza została utrzymana (7). Kleje tkankowe pozwalają zmniejszyć
lub wyeliminować używanie szwów, które nie zawsze zapewniają szczelność
tkanek, a także mogą powodować martwicę (5). Można też uniknąć krwawień
z wkłucia, krwiaków, stanów zapalnych tkanek i ich uszkodzeń. Kleje tkankowe wzmacniają i wypełniają wolne przestrzenie międzytkankowe, np. w operacjach przetok moczowych (1).
Początkowo stosowano klej będący estrem kwasu 2-cyjanoakrylowego (9).
Stosowanie klejów w chirurgii rozpoczęto w 1940 r. Joung i Medowar użyli kleju pochodzenia włóknikowego. Klej tkankowy w WNM po raz pierwszy
zastosowali Niemcy (1972 Beer i Thiel) (10). W Polsce kleju zaczął używać
prof. M. Kazoń w 1975 r. – był to rodzinnej produkcji klej „Chirurcoll” (ester nbutylowy kwasu 2-cyjanoakrylowego) (7). W latach osiemdziesiątych wprowadzono klej fibrynowy, który pozwala uniknąć powikłań zdarzających
się po klejach akrylowych. Poza wykorzystaniem kleju fibrynowego w leczeniu operacyjnym WNM jest on używany w operacjach nerek i przetok pęcherzowo-pochwowych czy pęcherzowo-macicznych. Klej ten jest bardzo dobrze
przyswajany i tolerowany przez organizm (1,11). Wysoka wartość kleju fibrynowego wynika też z następujących zalet: przyspiesza proces gojenia się ran
(aktywuje fibroblasty) oraz ulega całkowitej resorbcji w ranie. Klej jest
275
prosty i szybki do przygotowania i aplikacji. Odznacza się wysokim stopniem czystości i zabezpieczenia przeciwwirusowego (14, 15).
Wyniki leczenia WNM metodą MMK, zmodyfikowaną w ośrodku własnym,
zależały od wielu uwarunkowań. Po pierwsze, właściwej kwalifikacji chorych (zagadnienie to jest szczegółowo omówione w wielu podręcznikach czy publikacjach).
W zakresie techniki operacyjnej – poza dokładną hemostazą – ważne jest, aby
warstwa kleju była rozprowadzona równomiernie i niezbyt grubą warstwą. Po
operacji należy unikać drenowania pęcherza. Zastosowanie kleju wpływa na skrócenie czasu zabiegu i eliminuje powikłania – zapalenie kości łonowych, przeciekanie
moczu do przestrzeni przedpęcherzowej i nie traumatyzuje okolicznych tkanek. Innych powikłań pooperacyjnych, np. zapalenia żył, uniknęliśmy dzięki wczesnemu
uruchomieniu, a pacjentki z żylakami kończyn dolnych miały przed operacją bandażowane (opaską elastyczną) kończyny dolne.
Poza tym istotne jest właściwe przygotowanie chorych do operacji. Omówiono ten problem we wcześniejszej pracy, w której przedstawiono wyniki leczenia po
upływie niemal 3 lat (10).
Podsumowując nasze ponad siedmioletnie doświadczenia uważamy, że
omówiona metoda leczenia operacyjnego kobiet z WNM jest tania, prosta,
możliwa do przeprowadzenia niemal w każdym szpitalu. Wyniki w ocenie wieloletniej są bardzo dobre. Znikoma liczba powikłań i niskie koszty skłaniają nas
do zachęcenia nie tylko urologów do stosowania przedstawionej metody leczenia operacyjnego u kobiet z WNM.
Piśmiennictwo
1. Kata G. S., Antoniewicz A. A.: Współczesne możliwości leczenia wysiłkowego
nietrzymania moczu u kobiet. N. Medycyna, Zeszyt 87, nr 3/99, s. 18
2. Dobroński P., Czaplicki M.: TVT (Tension-free Vaginal Tape). Wstępne doświadczenia w leczeniu wysiłkowego nietrzymania moczu u kobiet. Referat przedstawiony na posiedzeniu PTU – Oddz. Warszawski 29. 10. 1999
3. Marshall V., Marchetti A., Kranz K.: The correction of stress incontinence by
simple vesicourethral suspension. Surg. Gynec. Obstst. 1949, 88, 509 - 518
4. Marshall V., Segaul R.: Experience with suprapubic vesicourethral suspension
after previous failures to correct stress Incontinence in women. J. Urol. 1968,
100, 11, 647 - 648
5. Lejawka W.: Odległe wyniki operacyjnego leczenia wysiłkowego nietrzymania
moczu u kobiet metodą Marshalla-Krantza- Marchettiego. Urol. Pol. 1982, 35,
1-2, 27-29.
6. Parnell P., II Marshall V., Darracott V.: Primary management of urinary sterss
incontinence by The Marshall-Marchetti-Kranz vesicourethropexy. J. Urol. 1982,
127, 4, 679-682.
276
7. Kazoń M., Nowkuński J., Rachwał-Sochacka L., Ostatek R.: Wczesne wyniki
operacji uniesienia szyi pęcherza moczowego przy pomocy polskiego kleju
tkankowego w wysiłkowym nietrzymaniu moczu u kobiet. Gin. Pol. 1979, 49,
793-799.
8. Borówka A., Witeska.: Wyniki operacyjnego leczenia wysiłkowego nietrzymania
moczu u kobiet metodą uretro-cerwico-cystopeksji z zastosowaniem kleju tkankowego. Urol. Pol. 33,4, 1980, s. 294
9. Rachwał-Sochacka L.: Badania doświadczalne nad zastosowaniem kleju chirurgicznego estru n-butylowego kwasu 2-cyjanoakrylowego w chirurgii nerek u
królików. /Praca doktorska, Warszawa 1975/.
10. Antczak J.: Ocena odległych wyników leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu
u kobiet za pomocą operacji z zastosowaniem kleju chirugicznego „Chirurgicoll”.
/Praca doktorska, Warszawa1984/.
11. Chiliomoniuk M., Musierowicz A., Boczoń St., Sałatowska M.: Badania histologiczne i histochemiczne nerek klejonych klejem „Histoacryl Blau” u szczurów.
Pol. Prz. Chir. 1977, 10 a, 49, 973-978.
12. Kuźnik Z, Dutkiewicz S: Doświadczenia własne w leczeniu operacyjnych
przetok moczowych u kobiet (część druga- leczenie pooperacyjnych przetok
pęcherzowo-pochwowych z użyciem kleju tkankowego). Urol. Pol., 1992,
45, 1, 14
13. Witeska A., Dutkiewicz S., Małek W., Powolny M.: Zastosowanie kleju fibrynowego w leczeniu operacyjnym wysiłkowego nietrzymania moczu u kobiet. Gin.
Pol. 1995, 66, 6
14. Phillipe H.J., Perdu M.: Transvaginal colpo-urethropexy with fibrin sealant: 4
years-follow up in 23 cases. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 1996. 12. 27,
70(2), 157-8
15. Wallewiener D. et. al: Endoscopic colposuspension („retziusscopy” versus laparoscopy). An effective extension of the surgical spectrum of stress incontinence?
Geburtshilfe Frauenheilkd. May, 55(5), 253-259.
277