szkoły tańca - EURO-EDUKATOR - Ewa Kanabus

EURO – EDUKATOR EWA KANABUS -KOSZAL
Skrzynka 28, 62-402 Ostrowite, NIP: 123-028-06-01
Tel. 0602-573781, fax: 63-2765705, e-mail: [email protected]
___________________________________________________________________________
KWESTIONARIUSZ ZGŁOSZENIOWY
DO
SZKOŁY TAŃCA
Imiona:
_______________________________________________________________
Nazwisko:
_______________________________________________________________
Data i miejsce urodzenia:
_________________________________ Wiek: ___________
Dokładny adres zamieszkania (z kodem pocztowym):
___________________________________________________________________________
Telefon kontaktowy: _______________________ E-mail: ___________________________
Kategoria wiekowa (proszę zakreślić kółkiem lub podkreślić właściwe):
6 – 8 lat (klasyka, folk)
9 – 13 lat (klasyka, folk i gimnastyka)
14 – 17 lat (klasyka, folk i free style)
powyżej 18 lat (folk, aerobik i fitness)
Planowany rozkład zajęć:
Dzień tygodnia
Poniedziałek
Wtorek
Środa
Czwartek
Godzina 18.00 – 18.45
Grupa 6 – 8 lat
Grupa 9 – 13 lat
Grupa 6 – 8 lat
Grupa 9 – 13 lat
Godzina 19.00 – 19.45
Grupa 14 – 17 lat
Grupa powyżej 18 lat
Grupa 14 – 17 lat
Grupa powyżej 18 lat
Zgłoszenia przyjmowane są do 21 października 2012 r. lub do wyczerpania miejsc.
Wypełnione i podpisane kwestionariusze można wysyłać na adres:
a) drogą pocztową: Euro-Edukator Ewa Kanabus-Koszal, Skrzynka 28, 62-402 Ostrowite
b) mailem: [email protected] (zeskanowane, wraz z podpisem).
___________________________________
(miejscowość, data)
____________________________
(czytelny podpis)