wniosek opieka.rtf

Załącznik Nr 1 do Regulaminu sprawie refundacji kosztów
opieki nad dzieckiem lub dziećmi do lat 7 lub osobę zależną
Międzychód, dnia
... ……..............….......
Powiatowego Urzędu Pracy
ul. 17 Stycznia 143
64 – 400 Międzychód
Wniosek
o przyznanie refundacji kosztów opieki nad:
dzieckiem / dziećmi do lat 7*¹
osobą zależną¹
I. Dane osobowe Wnioskodawcy:
1. Nazwisko i imię ...........................................................................................................................
2. Data i miejsce ur. ..............................................
Nr PESEL
3. Adres zamieszkania: ......................................................
4. Numer: telefonu ...............................
.............................................................
…………..........
........................................
(data rejestracji)
(status osoby uprawnionej)
II. Oświadczam, iż jestem osobą bezrobotną samotnie wychowującą co najmniej jedno dziecko
do 7 roku życia ze względu na to, że jestem:
rodzicem dziecka / dzieci do lat 7*¹
opiekunem prawnym dziecka / dzieci do lat 7*¹
oraz jestem:
kawaler/ panna*¹
wdowiec wdowa /*¹
rozwiedziony/ rozwiedziona *¹
żonaty/mężatka w stosunku do którego/ której orzeczono separację w rozumieniu odrębnych
przepisów*¹
żonaty/mężatka - pozostaję w związku małżeńskim, a mój małżonek/a został/a pozbawiony praw
rodzicielskich*¹
żonaty/mężatka - pozostaje w związku małżeńskim, a mój małżonek/a odbywa karę pozbawienia
wolności*¹.
podjąłem/podjęłam* w dniu ….....…… na okres od dnia .................. do dnia ....................
zatrudnienie¹
innej pracę zarobkową¹
staż¹
przygotowanie zawodowe dorosłych¹
szkolenie¹
i z tego tytułu osiągnę miesięcznie przychód w wysokości ........................... zł.
1
III. Wnioskuję o przyznanie refundacji kosztów opieki nad dzieckiem lub dziećmi do lat 7/ osobą
zależną* (podstawa prawna: art. 61 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia
i instytucjach rynku pracy (tj. Dz. U. z 2008 r. Nr 69 poz. 415 i zm.).
1. Dane dziecka lub dzieci do lat 7 / osoby zależnej²*
1) Liczba wychowywanych dzieci do lat 7 ........... .
2) Dane osobowe dziecka lub dzieci:
Lp.
Nazwisko i imię
PESEL
Adres zamieszkania
Forma opieki (np.:
przedszkole, żłobek,
opiekunka)
Koszt opieki
(miesięczny)
1.
2.
3.
4.
2. Dane osoby zależnej, którą opiekuje się Wnioskodawca²:
1) Nazwisko i imię …………………….........................……………………………...……...……
2) Data i miejsce ur. ........................................
Nr PESEL
3) Dowód Osobisty Seria i Nr ..................................... wydany w dniu .. ..........................
przez ...........................................................................................................................................
4) Adres zamieszkania .....................................................................................................................
5) Powód sprawowania opieki ……….............……………………………….………….....……
..................................................................................................................................................... .
6) Wysokość miesięcznego kosztu opieki ......................... zł.
3. Przyznaną kwotę z tytułu refundacji kosztów opieki proszę:
1) przekazać na: mój rachunek bankowy*
.......................................................................................................................................................
(nazwa banku)
( numer rachunku bankowego)
2) odbiorę w kasie tutejszego urzędu*.
IV. Oświadczenie Wnioskodawcy:
Uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu karnego, potwierdzam własnoręcznym
podpisem prawdziwość powyższych danych.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie, w rozumieniu przepisów o ochronie danych osobowych, moich
danych osobowych do celów wynikających z ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji
zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity Dz. U. z 2008 r. Nr 69, poz. 415 z późn. zm.).
Oświadczam, że otrzymałem/am jeden egzemplarz REGULAMINU Powiatowego Urzędu Pracy
w Międzychodzie w sprawie refundacji kosztów opieki nad dzieckiem lub dziećmi do lat 7 lub
osoba zależną oraz zapoznałem/am się z nim i zobowiązuję się do jego przestrzegania.
.........................................
(data)
................................................................
( podpis Wnioskodawcy )
2
Załączniki:
1. Dokument poświadczający stan cywilny Wnioskodawcy:
a) oświadczenie Wnioskodawcy o stanie cywilnym kawaler/panna,
b) dokument potwierdzający stan cywilny: wdowiec/wdowa lub rozwiedziony/rozwiedziona
(kserokopia – oryginał do wglądu),
c) prawomocne orzeczenie sądu o separacji lub pozbawieniu praw rodzicielskich (kserokopia –
oryginał do wglądu),
d) zaświadczenie z zakładu penitencjarnego o odbywaniu kary pozbawienia wolności przez
współmałżonka wystawione w miesiącu, w którym składany jest wniosek.
2. Akt urodzenia dziecka/dzieci do lat 7 (kserokopia – oryginał do wglądu).
3. W przypadku wniosku o refundację kosztów opieki nad osobą zależną należy dołączyć:
a) dowód osobisty osoby zależnej,
b) dokumenty potwierdzające:
- pokrewieństwo: więzy rodzinne lub powinowactwo,
- stan zdrowia osoby zależnej np. orzeczenie o niepełnosprawności lub zaświadczenie
lekarskie ze wskazaniem konieczności objęcia opieką stałą
(kserokopia – oryginał do wglądu).
4. Dokument poświadczający wykonywanie pracy:
- mowę o pracę - w przypadku wykonywania pracy w ramach stosunku pracy, stosunku
służbowego, umowę o pracę spółdzielczą lub nakładczą
lub
- umowę cywilno - prawną w przypadku wykonywania pracy w ramach innej pracy
zarobkowej na podstawie umowy agencyjnej, umowy zlecenia, o dzieło albo w okresie
członkowstwa w rolniczej spółdzielni produkcyjnej, spółdzielni kółek rolniczych lub
spółdzielni usług rolniczych
(kserokopia - oryginał do wglądu).
5) Dokument o wysokości miesięcznego przychodu (brutto) ustalonego na dzień rozpoczęcia pracy:
- zaświadczenie z zakładu pracy w przypadku podjęcia zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej
lub
- oświadczenie w przypadku odbywania stażu, przygotowania zawodowego dorosłych lub
szkolenia.
6) Dokument potwierdzający poniesienie kosztów sprawowania opieki nad dzieckiem lub dziećmi do
lat 7 lub osobą zależną:
- umowę cywilno – prawną zawartą z osobą fizyczną, bądź z przedszkolem lub inną instytucją
lub agencją (kserokopia - oryginał do wglądu)
lub
- zaświadczenie z przedszkola, innej instytucji lub agencji;
jednoznacznie wskazujące Wnioskodawcę i osobę objętą opieką, zawierające: imię i nazwisko,
PESEL, adres zamieszkania, określenie okresu i rodzaju opieki oraz wysokość miesięcznego kosztu
opieki dla każdego dziecka do lat 7 lub każdej osoby zależnej.
¹ właściwe zaznaczyć ”X”
² właściwe wypełnić
* niepotrzebne skreślić
3