oświadczenie o odległości szkoły podstawowej nr 5 im. powstańców

Wzór nr 1
dotyczy pkt. 17 Zasad rekrutacji
………………………..…………………………..…………
(imię i nazwisko rodzica)
…….………………………….………………………..……
(adres)
OŚWIADCZENIE O ODLEGŁOŚCI SZKOŁY PODSTAWOWEJ NR 5
IM. POWSTAŃCÓW ŚLĄSKICH W ŁAZISKACH GÓRNYCH
OD MIEJSCA ZAMIESZKANIA RODZICÓW KANDYDATA
Ja niżej podpisana/y
oświadczam,
że odległość Szkoły Podstawowej nr 5 im. Powstańców Śląskich w Łaziskach Górnych
od miejsca zamieszkania dziecka liczona wzdłuż najkrótszej drogi umożliwiającej dojazd do
szkoły jest mniejsza niż szkoły obwodowej zgodnie z zameldowaniem rodziców kandydata
i nie przekracza1:
1 km
2 km
Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. 2
………..………………………………………….………………………
(czytelny podpis osoby składającej oświadczenie)
Łaziska Górne, dnia………………………………..
1
właściwe zaznaczyć X
Zgodnie z art. 233 § 1 Kodeksu karnego – kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu
sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zezna nieprawdę lub zataja prawdę,
podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.
2