REGULAMIN_ZAKRES_USŁUG_3 warianty

DANE NABYWCY PROGRAMU*
Imię i Nazwisko:
PESEL:
Dokument tożsamości:
Adres korespondencyjny:
Telefon:
Data ur.:
Seria i numer:
E-mail:
DANE DZIECKA UPRAWNIONEGO DO KORZYSTANIA Z PROGRAMU*
Imię i Nazwisko:
PESEL**:
Adres zamieszkania:
Data ur.:
*prosimy o wypełnienie pól czytelnie, drukowanymi literami
** jeżeli dziecko nie posiada numeru PESEL, dane te zostaną uzupełnione podczas pierwszej wizyty
REGULAMIN
Profilaktyki Dzieci Zdrowych „Program Szczepień Ochronnych ZDROWY START”
1. Wykonawcą programu jest LUX MED Sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie; adres: ul. Postępu 21C, 02-676
Warszawa, wpisanym do rejestru przedsiębiorców prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy,
XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS 0000265353, NIP
5272523080, REGON 140723603, kapitał zakładowy 10.692.000, 00 PLN
2. Program skierowany jest do każdej osoby, chcącej zapewnić dziecku ochronę przed chorobami zakaźnymi
w zakresie chorób objętych niniejszym Programem.
3. Nabywcą programu może zostać osoba, która ukończyła 18 rok życia. .
4. Osobami uprawnionymi do korzystania ze świadczeń zdrowotnych w ramach Programu mogą być dzieci, od 0
do 2 lat. Przystąpienie do programu może nastąpić najpóźniej w drugim miesiącu życia dziecka.
5. Warunkiem przystąpienia i uruchomienia Programu jest wypełnienie i podpisanie przez Nabywcę Programu
niniejszego Regulaminu i dostarczenie go listownie wraz z potwierdzeniem dokonanie płatności na adres:
LUX MED SP. Z o.o.
Dział Sprzedaży Telefonicznej
Ul. Iłżecka 24F
02-135 Warszawa
6. Całkowita opłata, którą Nabywca Programu zobowiązuje się uiścić w celu zgłoszenia do Programu jednego
dziecka, wynosi odpowiednio (należy zaznaczyć wybrany wariant Programu):
a) 3.400 zł (słownie: trzy tysiące czterysta złotych) za Program ZDROWY START Kompleksowy wraz z
kwalifikacjami lekarskimi do szczepienia, określony w Załączniku nr 1 do niniejszego Regulaminu;
b) 2.950 zł (słownie: dwa tysiące dziewięćset pięćdziesiąt złotych) za Program ZDROWY START
Kompleksowy bez kwalifikacji lekarskich do szczepienia, określony w Załączniku nr 2 do niniejszego
Regulaminu;
c) 4.200 zł (słownie: trzy tysiące czterysta złotych) za Program ZDROWY START KOMPLEKSOWY
PLUS wraz z kwalifikacjami lekarskimi do szczepienia, określony w Załączniku nr 3 do niniejszego
Regulaminu;
d) 3.750 zł (słownie: dwa tysiące dziewięćset pięćdziesiąt złotych) za Program ZDROWY START
KOMPLEKSOWY PLUS bez kwalifikacji lekarskich do szczepienia, określony w Załączniku nr 4 do
niniejszego Regulaminu;
e) 1.200 zł (słownie: jeden tysiąc dwieście złotych) za Program ZDROWY START Podstawowy wraz z
kwalifikacjami lekarskimi do szczepienia, określony w Załączniku nr 5 do niniejszego Regulaminu;
f) 800zł (słownie: osiemset złotych) za Program ZDROWY START Podstawowy bez kwalifikacji
lekarskich do szczepienia, określony w Załączniku nr 6 do niniejszego Regulaminu.
7. Całkowita opłata za Program dokonywana jest z góry przelewem na indywidualny rachunek bankowy:
LUX MED Sp. z o.o. ul. Postępu 21c, 02-676 Warszawa
Numer rachunku:
Tytuł przelewu: ZDROWY START IMIĘ I NAZWISKO PŁATNIKA
8. W momencie przystąpienia do Programu LUX MED sp. z o.o. gwarantuje dostępność do wszystkich
szczepionek objętych Programem. W przypadku rezygnacji z Programu lub niewykonania wszystkich
szczepień objętych Programem nie ma możliwości zwrócenia Państwu
jakichkolwiek kosztów
niewykorzystanych świadczeń, z wyłączeniem ważnych przyczyn, takich jak: zgon dziecka lub wydanie przez
lekarza LUX MED orzeczenia lekarskiego o braku możliwości kontynuowania szczepień. W przypadku
rezygnacji z Programu z ww. ważnych przyczyn zwrot kosztów dokonany będzie w wysokości:
a.
95% całkowitej ceny Programu, gdy rezygnacja nastąpi przed rozpoczęciem korzystania
ze świadczeń zdrowotnych w ramach Programu, z zastrzeżeniem odpowiednio lit. b lub c lub d poniżej;
b.
25% całkowitej ceny Programu, gdy rezygnacja nastąpi w przeciągu pierwszych 6 miesięcy począwszy
od przystąpienia do Programu,
c.
15% całkowitej ceny Programu, gdy rezygnacja nastąpi między 7 a 12 miesiącem począwszy od
przystąpienia do Programu,
d.
10% całkowitej ceny Programu, gdy rezygnacja nastąpi po upływie 12 miesięcy począwszy od
przystąpienia do Programu;
9. Rezygnacja z Programu może nastąpić na pisemny wniosek Nabywcy Programu. Rezygnację należy wysłać
mailowo na adres: [email protected] lub pisemnie na adres:
LUX MED SP. Z o.o.
Dział Sprzedaży Telefonicznej
Ul. Iłżecka 24F
02-135 Warszawa
10. Uprawnienia do świadczeń w ramach niniejszego produktu zostaną aktywowane w terminie 3 dni roboczych
od otrzymania przez Lux Med Sp. Z o.o. podpisanego kompletnego Regulaminu wraz z dowodem dokonania
wpłaty.
11. Obsługa w ramach Programu odbywa się w ogólnodostępnych placówkach własnych Lux Med, CM LIM,
Medycyna Rodzinna, Promedis wymienionych w załączniku nr 5.
12. Program realizowany jest przez okres począwszy od dnia nadania uprawnień do osiągnięcia przez dziecko 2
lat. Wizyty związane ze szczepieniami powinny odbyć się w 2, 4, 6, 13 i 16 miesiącu życia dziecka.
Ostateczny termin zakończenia programu upływa po 2 latach od dnia zakupu Programu,
13. Warunkiem udzielenia świadczenia w ramach Programu jest uprzednie uzgodnienie jego terminu. Termin
udzielenia świadczenia w Centrach Medycznych uzgodnić należy z personelem recepcji odpowiedniej
przychodni osobiście lub telefonicznie pod numerem ogólnopolskiej rezerwacji wizyt i badań (22) 333 22 888.
14. W celu realizacji usługi, pacjent powinien przybyć do Centrum Medycznego wraz z przedstawicielem
ustawowym lub osobą upoważnioną pisemnie przez przedstawiciela ustawowego. Przedstawiciel ustawowy
lub osoba przez niego upoważniona musi wylegitymować się dokumentem tożsamości.
15. Nie ma możliwości cesji na inną osobę niewykorzystanych dawek/szczepionek.
16. Zakup Programu oraz korzystanie ze świadczeń zdrowotnych w ramach Programu nie łączy się żadnymi
innymi promocjami ani rabatami na jakiekolwiek usługi .
17. Integralną część Regulaminu stanowią Załączniki.
..........................................................................
Miejscowość, data i czytelny podpis Nabywcy Programu
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych obejmujących wyłącznie: imię, nazwisko, datę
urodzenia, adres, telefon, adres elektroniczny, nr PESEL, przez LUX MED Sp. z o.o. z siedzibą przy ul. Postępu
21C, 02-676 Warszawa oraz spółki zależne i powiązane z LUX MED oraz podmioty współpracujące z LUX MED
na podstawie zawartych umów, dla celów marketingu oraz oferowania i sprzedaży usług i produktów spółek
zależnych i powiązanych z LUX MED oraz podmiotów współpracujących z LUX MED na podstawie zawartych
umów.
Zastałem/łam poinformowany/a o dobrowolności podania danych osobowych oraz o prawie dostępu do treści
swoich danych oraz ich poprawiania
..........................................................................
Miejscowość, data i czytelny podpis Nabywcy Programu
Załącznik nr 1
Profilaktyka Dzieci Zdrowych „Program Szczepień Ochronnych ZDROWY START”
Kompleksowy wraz z kwalifikacjami lekarskimi do szczepienia
W zakres usług objętych Programem ZDROWY START Kompleksowy wraz z kwalifikacjami lekarskimi do
szczepienia wchodzą:
WIZYTA
MIESIĄĆ
SZCZEPIENIA OBOWIĄZKOWE
Błonica tężec, krztusiec, WZW B, Hib, polio
Odra, świnka, różyczka
SZCZEPIENIA ZALECANE
Rotawirusy
Pneumokoki
Ospa wietrzna
Menigokoki
Grypa sezonowa
1
2 m-c
2
4 m-c
3
6 m-c
4
13 m-c
5
16 m-c
2 dawki po 6 –m-cu
•
Szczepienia kalendarzowe przeciw błonicy, tężcowi, krztuścowi, hemophilus influenza typu B
(Hib), polio, odrze, śwince, różyczce, WZW B
Szczepienia obowiązkowe dzieci wykonywane są preparatami rekomendowanymi przez środowisko lekarskie
(Infanrix Hexa oraz Priorix Tetra).
•
Szczepienia zalecane przeciw biegunkom rotawirusowym, pneumokokom, meningokokom, ospie
wietrznej oraz grypie sezonowej
Szczepienia zalecane wykonywane są preparatami rekomendowanymi przez środowisko lekarskie (Rotarix,
Synflorix, Varilrix, NeisVacC, Vaxigrip Junior).
Cena Programu obejmuje:
− konsultację lekarską przed szczepieniem;
− szczepionkę (preparat);
− wykonanie usługi pielęgniarskiej w postaci iniekcji.
Załącznik nr 2
Profilaktyka Dzieci Zdrowych „Program Szczepień Ochronnych ZDROWY START”
Kompleksowy bez kwalifikacji lekarskich do szczepienia
W zakres usług objętych Programem ZDROWY START Kompleksowy wraz z kwalifikacjami lekarskimi do
szczepienia wchodzą:
WIZYTA
MIESIĄĆ
SZCZEPIENIA OBOWIĄZKOWE
Błonica tężec, krztusiec, WZW B, Hib, polio
Odra, świnka, różyczka
SZCZEPIENIA ZALECANE
Rotawirusy
Pneumokoki
Ospa wietrzna
Menigokoki
Grypa sezonowa
1
2 m-c
2
4 m-c
3
6 m-c
4
13 m-c
5
16 m-c
2 dawki po 6 –m-cu
•
Szczepienia kalendarzowe przeciw błonicy, tężcowi, krztuścowi, hemophilus influenza typu B
(Hib), polio, odrze, śwince, różyczce, WZW B
Szczepienia obowiązkowe dzieci wykonywane są preparatami rekomendowanymi przez środowisko lekarskie
(Infanrix Hexa oraz Priorix Tetra ).
•
Szczepienia zalecane przeciw biegunkom rotawirusowym, pneumokokom, meningokokom, ospie
wietrznej oraz grypie sezonowej
Szczepienia zalecane wykonywane są preparatami rekomendowanymi przez środowisko lekarskie (Rotarix,
Synflorix, Varilrix, NeisVacC, Vaxigrip Junior).
Cena Programu obejmuje:
− szczepionkę (preparat);
− wykonanie usługi pielęgniarskiej w postaci iniekcji.
Cena nie obejmuje OBOWIĄZKOWEJ kwalifikacji lekarskiej przed szczepieniem.
Załącznik nr 3
Profilaktyka Dzieci Zdrowych „Program Szczepień Ochronnych ZDROWY START”
KOMPLEKSOWY PLUS wraz z kwalifikacjami lekarskimi do szczepienia
W zakres usług objętych Programem ZDROWY START KOMPLEKSOWY PLUS wraz z kwalifikacjami lekarskimi
do szczepienia wchodzą:
•
Szczepienia kalendarzowe przeciw błonicy, tężcowi, krztuścowi, hemophilus influenza typu B
(Hib), polio, odrze, śwince, różyczce, WZW B
Szczepienia obowiązkowe dzieci wykonywane są preparatami rekomendowanymi przez środowisko
lekarskie (do wyboru szczepionki Infanrix Hexa lub Infanrix IPV Hib + Engerix B Junior lub Pentaxim oraz
Priorix Tetra).
•
Szczepienia zalecane przeciw biegunkom rotawirusowym, pneumokokom, meningokokom, ospie
wietrznej oraz grypie sezonowej
Szczepienia zalecane wykonywane są preparatami rekomendowanymi przez środowisko
lekarskie (do wyboru szczepionki: Rotarix lub Rotateq, Synflorix lub Prevenar 13, Varilrix, NeisVacC,
Vaxigrip Junior).
Harmonogram szczepień oraz wybór preparatów szczepionkowych spośród powyższych dokonywany jest
podczas indywidualnej rozmowy rodziców dziecka z lekarzem w trakcie wizyty kwalifikacyjnej do szczepienia.
Cena Programu obejmuje:
− konsultację lekarską przed szczepieniem,
− szczepionkę (preparat),
− wykonanie usługi pielęgniarskiej w postaci iniekcji.
Załącznik nr 4
Profilaktyka Dzieci Zdrowych „Program Szczepień Ochronnych ZDROWY START”
KOMPLEKSOWY PLUS bez kwalifikacji lekarskich do szczepienia
W zakres usług objętych Programem ZDROWY START KOMPLEKSOWY PLUS wraz z kwalifikacjami lekarskimi
do szczepienia wchodzą:
•
Szczepienia kalendarzowe przeciw błonicy, tężcowi, krztuścowi, hemophilus influenza typu B
(Hib), polio, odrze, śwince, różyczce, WZW B
Szczepienia obowiązkowe dzieci wykonywane są preparatami rekomendowanymi przez środowisko
lekarskie (do wyboru szczepionki Infanrix Hexa lub Infanrix IPV Hib + Engerix B Junior lub Pentaxim oraz
Priorix Tetra).
•
Szczepienia zalecane przeciw biegunkom rotawirusowym, pneumokokom, meningokokom, ospie
wietrznej oraz grypie sezonowej
Szczepienia zalecane wykonywane są preparatami rekomendowanymi przez środowisko
lekarskie (do wyboru szczepionki: Rotarix lub Rotateq, Synflorix lub Prevenar 13, Varilrix, NeisVacC,
Vaxigrip Junior).
Harmonogram szczepień oraz wybór preparatów szczepionkowych spośród powyższych dokonywany jest
podczas indywidualnej rozmowy rodziców dziecka z lekarzem w trakcie wizyty kwalifikacyjnej do szczepienia.
Cena Programu obejmuje:
− szczepionkę (preparat),
− wykonanie usługi pielęgniarskiej w postaci iniekcji.
Cena nie obejmuje OBOWIĄZKOWEJ kwalifikacji lekarskiej przed szczepieniem.
Załącznik nr 5
Profilaktyka Dzieci Zdrowych „Program Szczepień Ochronnych ZDROWY START”
PODSTAWOWY wraz z kwalifikacjami lekarskimi do szczepienia
W zakres usług objętych Programem ZDROWY START Podstawowy wraz z kwalifikacjami lekarskimi do
szczepienia wchodzą:
WIZYTA
MIESIĄĆ
SZCZEPIENIA OBOWIĄZKOWE
Błonica tężec, krztusiec, WZW B, Hib, polio
Odra, świnka, różyczka
•
1
2 m-c
2
4 m-c
3
6 m-c
4
13 m-c
5
16 m-c
Szczepienia kalendarzowe przeciw błonicy, tężcowi, krztuścowi, hemophilus influenza typu B (Hib),
polio, odrze, śwince, różyczce, WZW B
Szczepienia obowiązkowe dzieci wykonywane są preparatami rekomendowanymi przez środowisko lekarskie
(Infanrix Hexa oraz Priorix).
Cena Programu obejmuje:
− konsultację lekarską przed szczepieniem;
− szczepionkę (preparat);
− wykonanie usługi pielęgniarskiej w postaci iniekcji.
Załącznik nr 5
Profilaktyka Dzieci Zdrowych „Program Szczepień Ochronny ZDROWY START”
PODSTAWOWY bez kwalifikacji lekarskich do szczepienia
W zakres usług objętych Programem ZDROWY START Podstawowy bez kwalifikacji lekarskich do szczepienia
wchodzą:
WIZYTA
MIESIĄĆ
SZCZEPIENIA OBOWIĄZKOWE
Błonica tężec, krztusiec, WZW B, Hib, polio
Odra, świnka, różyczka
•
1
2 m-c
2
4 m-c
3
6 m-c
4
13 m-c
5
16 m-c
Szczepienia kalendarzowe przeciw błonicy, tężcowi, krztuścowi, hemophilus influenza typu B (Hib),
polio, odrze, śwince, różyczce, WZW B
Szczepienia obowiązkowe dzieci wykonywane są preparatami rekomendowanymi przez środowisko lekarskie
(Infanrix Hexa oraz Priorix).
Cena Programu obejmuje:
− szczepionkę (preparat);
− wykonanie usługi pielęgniarskiej w postaci iniekcji.
Cena nie obejmuje OBOWIĄZKOWEJ kwalifikacji lekarskiej przed szczepieniem.
Załącznik Nr 5
Wykaz placówek, w których można zrealizować usługi objęte Programem:
Gdańsk
• CM Medycyna Rodzinna ul. Pomorska 96
Katowice
• CM LUX MED ul. Sokolska 29
• CM Medycyna Rodzinna ul. Bogucicka 14
• CM Medycyna Rodzinna ul. Karłowicza 11
Kraków
• CM LIM ul. Lublańska 38
• CM LIM ul. Słowackiego 64
• CM Medycyna Rodzinna ul. Frycza Modrzewskiego 2
Łódź
•
CM Medycyna Rodzinna ul. Milionowa 21
Opole
•
CM Medycyna Rodzinna ul. Fieldorfa 2
Piaseczno
• CM Medycyna Rodzinna ul. Powstańców Warszawy 29
Poznań
• CM LIM ul. Półwiejska 42
• CM LUX MED ul. Roosevelta 18
Szczecin
• CM Medycyna Rodzinna ul. Odzieżowa 12A
Tychy
•
CM Medycyna Rodzinna ul. Damrota 47 A
Warszawa
• CM LIM ul. Jana Pawła II 78
• CM LUX MED ul. Chmielna 85/87
• CM LUX MED al. Komisji Edukacji Narodowej 93
• CM LUX MED al. Stanów Zjednoczonych 72
• CM Medycyna Rodzinna ul. Belgradzka 18
• CM Medycyna Rodzinna ul. Myśliborska 95
• CM Medycyna Rodzinna ul. Wrocławska 7A
Wrocław
• CM LIM Plac Dominikański 3
• CM LUX MED ul. Wołowska 20
• CM PROMEDIS ul. Rękodzielnicza 16