Formularz przygotowujący do badań w poradni medycyny podróży.

Czyść
Drukuj
Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej
„Twój Lekarz”
ul. Witosa 5
55-040 Kobierzyce
71 311 12 36 www.twojlekarz.net
Poradnia chorób zakaźnych, hepatologii i medycyny podróży
Imię i nazwisko
Nr PESEL
Miejsce podróży
Długość trwania podróży
Planowany termin wyjazdu
i powrotu
Charakter wyjazdu (biznesowy,
turystyczny)
Rodzaj zakwaterowania (hotel,
hostel, bungalow, inne (?))
Rodzaj wypoczynku (plażowanie,
nurkowanie, wspinaczka, przeprawa
przez dżunglę, pustynię, eksploracja
jaskiń)
Sposób podróżowania
Poprzednio wykonane szczepienia
podstawowe, uzupełniające,
przypominające, oraz
chemioprofilaktyka
przeciwmalaryczna
- kiedy szczepienia?
- czy zgodnie z kalendarzem
szczepień?
Alergia na leki, białko jaja kurzego,
inne alergie
Choroby przewlekłe i stosowane leki
Aktualne zachorowania
Ciąża