Podanie o przyjęcie do Powiatowej Szkoły Muzycznej I stopnia w
Transkrypt
Podanie o przyjęcie do Powiatowej Szkoły Muzycznej I stopnia w
Podanie o przyjęcie do Powiatowej Szkoły Muzycznej I stopnia w Dywitach filia w Olsztynku Proszę o przyjęcie mojego dziecka ....................................................................................................................................................... Imię/imiona i nazwisko dziecka do klasy pierwszej Powiatowej Szkoły Muzycznej I st. w Dywitach- filia w Olsztynku Jeśli to możliwe, chciałbym aby dziecko rozpoczęło naukę gry na: * 1. ................................... lub 2. .................................... lub 3. ......................................... skrzypce, wiolonczela, fortepian, akordeon, gitara klasyczna, flet poprzeczny, klarnet, (saksofon),waltornia, instr. perkusyjne Nazwa i adres szkoły ogólnokształcącej, do której kandydat będzie uczęszczał od 1 września: ………………………………………………………………................................. Kwestionariusz osobowy kandydata: 1. Dane osobowe kandydata: Imię/imiona i nazwisko ........................................................................................................... Data i miejsce urodzenia ......................................................................................................... PESEL dziecka ……………………………………………………………………….. Adres zamieszkania ................................................................................................................. 2. Dane osobowe rodziców / opiekunów prawnych: Imię i nazwisko matki...................................................................................................... Adres zamieszkania ......................................................................................................... Telefon prywatny............................................................................................................. Telefon do pracy............................................................................................................... e-mail................................................................................................................................ Imię i nazwisko ojca...................................................................................................... Adres zamieszkania ...................................................................................................... Telefon prywatny .......................................................................................................... Telefon do pracy............................................................................................................ e-mail............................................................................................................................. Informacje dodatkowe: (np: czy dziecko uczyło się wcześniej gry na instrumencie, czy posiada własny instrument?.................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................... ....................... data ....................................................... podpis rodzica/opiekuna Wyrażam zgodę na przetwarzanie ww. danych osobowych na potrzeby rekrutacji do PSM I° w Dywitach/Olsztynku zgodnie z ustawą z dn.29.08.1997. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133 poz.883) ........................ data . ...................................................... podpis rodzica/opiekuna