Oświadczenie dotyczące przeznaczenia węgla zakupionego od
Transkrypt
Oświadczenie dotyczące przeznaczenia węgla zakupionego od
............................................................................................................... ................................................................ , ..................................... (miejscowość i data) imię i nazwisko ............................................................................................................... kod pocztowy, poczta ............................................................................................................... miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania ............................................................................................................... nr PESEL ............................................................................................................... nr dowodu osobistego ............................................................................................................... nr komputerowy pracownika Spółki ............................................................................................................... nr upoważnienia do deputatu Oświadczenie dotyczące przeznaczenia węgla zakupionego od Lubelski Węgiel „Bogdanka” S.A. (osoba fizyczna, gospodarstwo domowe) Oświadczam, że węgiel sortymentu ............................................................. zakupiony/odebrany w ramach deputatu węglowego (niepotrzebne skreślić) w ilości ................................................ zostanie zużyty na potrzeby mego gospodarstwa domowego, w rozumieniu art. 31a ust 2 pkt 3 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym (Dz. U. z 2011 r. Nr 108, poz. 626, z późn. zm.). W przypadku zużycia odebranego węgla na cele inne niż zużycie przez gospodarstwo domowe i obciążenia w związku z tym Lubelskiego Węgla „Bogdanka” S.A. podatkiem akcyzowym od tego węgla, zobowiązuję się niniejszym do uiszczenia na rzecz Spółki kwoty pieniężnej pokrywającej wszelkie koszty poniesione z tego powodu przez Spółkę, w szczególności kwotę stanowiącą równowartość akcyzy zapłaconej przez Spółkę na skutek zmiany przeznaczenia węgla, powstałych ubytków w trakcie transportu, odsetki skarbowe za zwłokę, koszty i opłaty związane z decyzją lub ustaleniem odpowiedniego organu, w tym koszty postępowania podatkowego, kontrolnego lub kontroli podatkowej, koszty ewentualnych monitów i upomnień. Lubelski Węgiel „Bogdanka” S.A. w Bogdance [21-013, Puchaczów] przetwarza dane osobowe nabywców węgla i osób ich reprezentujących dla celów związanych z warunkami prawnymi zwolnienia węgla od akcyzy na podstawie ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym. Osoba udostępniająca swoje dane ma prawo dostępu do ich treści oraz ich poprawiania. Podanie danych osobowych jest dobrowolne. ............................................................................................................... (czytelny podpis odbiorcy) Adnotacje LWB: ............................................................................................................... Sprawdzono dane z dowodem osobistym (podpis pracownika Spółki) DD nr ............................................................................................................... WZ nr ............................................................................................................... FVAT nr ...............................................................................................................