ZESPÓŁ SZKÓŁ W WILAMOWICACH Św. Abp Józefa Bilczewskiego

ZESPÓŁ SZKÓŁ W WILAMOWICACH
Św. Abp Józefa Bilczewskiego
ul. Rynek 14
43-330 Wilamowice
woj. śląskie
tel. 33 845 78 98
fax: 33 845 78 98
www.zs.wilamowice.pl
[email protected]
NIP:937-26-67-188
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Wniosek
o przyjęcie dziecka do Szkoły Podstawowej
im. Abp Józefa Bilczewskiego w Wilamowicach roku szkolnym 2015/2016
I. KWESTIONARIUSZ DANYCH OSOBOWYCH DZIECKA
DANE OSOBOWE DZIECKA
imię
drugie imię
nazwisko
PESEL
data urodzenia
miejsce urodzenia
ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA
ulica
nr domu
kod pocztowy
miejscowość
gmina
powiat
nr mieszkania
Obwód szkolny do którego dziecko należy,
dotyczy 5- latków, które spełniają obowiązek szkolny
II.KWESTIONARIUSZ DANYCH OSOBOWYCH RODZICÓW DZIECKA/OPIEKUNÓW PRAWNYCH
DANE OSOBOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ
imię
nazwisko
ADRES ZAMIESZKANIA
ulica
nr domu
kod pocztowy
miejscowość
gmina
powiat
telefon kontaktowy
adres e-mail
nr mieszkania
DANE OSOBOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO
imię
nazwisko
ADRES ZAMIESZKANIA
ulica
nr domu
kod pocztowy
miejscowość
gmina
powiat
telefon kontaktowy
adres e-mail
nr mieszkania
ZESPÓŁ SZKÓŁ W WILAMOWICACH
Św. Abp Józefa Bilczewskiego
ul. Rynek 14
43-330 Wilamowice
woj. śląskie
tel. 33 845 78 98
fax: 33 845 78 98
www.zs.wilamowice.pl
[email protected]
NIP:937-26-67-188
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
OŚWIADCZENIA
Oświadczam, że mój syn/córka
……………………………………………………………………………………………………………………………………
w roku szkolnym 2015/2016 będzie uczestniczył/a w edukacji szkolnej w Szkole Podstawowej
im. Abp. Józefa Bilczewskiego w Wilamowicach.
1. Syn/córka będzie korzystał(a )/ nie będzie korzystał(a )* z zajęć świetlicowych:
W godzinach: od godziny ………………. do godziny ……………….. ,
W dniach: ……………………………………………………………………………
2. Syn/córka będzie korzystał(a)/ nie będzie korzystał(a)* z żywienia w szkole:
a) Herbata
tak/nie*
b) Obiad
tak/nie*
3. Wyrażam zgodę/ nie wyrażam zgody * na uczestnictwo dziecka w zajęciach religii .
4. Wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody *na publikację zdjęć dziecka z imprez i uroczystości.
5. Zgodnie z przepisami Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U.
z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych
zawartych w niniejszym formularzu, w celu udziału dziecka w rekrutacji i przyjęciu do klasy
pierwszej. Administratorem danych jest Szkoła Podstawowa. Mam świadomość
przysługującego mi prawa wglądu do treści danych oraz ich poprawiania. Dane podaję
dobrowolnie.
*właściwe zakreślić
………………………………………………..
(podpis rodzica)
…………………………………………………………
Miejscowość, data
ZESPÓŁ SZKÓŁ W WILAMOWICACH
Św. Abp Józefa Bilczewskiego
ul. Rynek 14
43-330 Wilamowice
woj. śląskie
tel. 33 845 78 98
fax: 33 845 78 98
www.zs.wilamowice.pl
[email protected]
NIP:937-26-67-188
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
INFORMACJE DODATKOWE
Realizując zapis art.20 ustawy o systemie oświaty dotyczącej zapewnienia mojemu dziecku
podczas pobytu w Szkole Podstawowej im. Abp Józefa Bilczewskiego w Wilamowicach odpowiedniej
opieki, odżywiania oraz metod opiekuńczo - wychowawczych przekazuję Pani dyrektor dane o stanie
zdrowia , stosowanej diecie i rozwoju psychicznym mojej córki/syna
…………………………………………………………………………………..
Informację o stanie zdrowia dziecka uznane przez rodziców za istotne ( np. specjalna dieta, alergie,
orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego itp. )
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………….
Miejscowość, data
…………………………………………………………….
( podpis rodzica/ opiekuna prawnego)
ZESPÓŁ SZKÓŁ W WILAMOWICACH
Św. Abp Józefa Bilczewskiego
ul. Rynek 14
43-330 Wilamowice
woj. śląskie
tel. 33 845 78 98
fax: 33 845 78 98
www.zs.wilamowice.pl
[email protected]
NIP:937-26-67-188
Załącznik nr 1 do wniosku
KRYTERIA PRZYJĘĆ
( Jeżeli wnioskodawca spełnia dane kryterium należy zaznaczyć „X” )
Kryterium ( wymagane dokumenty potwierdzające spełnienie kryterium)
1.
1. Kandydat, którego rodzeństwo uczęszcza do danej szkoły (oświadczenie rodzica kandydata o realizacji
przez rodzeństwo obowiązku szkolnego w danej szkole wraz z adnotacją: Jestem świadomy
odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia).
2.Kandydat, który zmienił miejsce zamieszkania (oświadczenie rodzica kandydata o zmianie miejsca
zamieszkania wraz z adnotacją jak w pkt.1)
3. Odległość szkoły, do której kandydat ubiega się o przyjęcie jest bliższa miejscu zamieszkania niż szkoła
obwodowa (oświadczenie rodzica kandydata wraz z adnotacją jak w pkt.1)
4.Miejsce pracy rodziców kandydata znajduje się w pobliżu szkoły (oświadczenie rodzica kandydata wraz z
adnotacją jak w pkt.1)
5.Wielodzietność rodziny kandydata (wielodzietność rodziny oznacza rodzinę wychowującą troje i więcej
dzieci; oświadczenie rodzica kandydata wraz z adnotacją jak w pkt.1)
6.Niepełnosprawność kandydata (orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności,
orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy
z dnia 27 sierpnia 1997r. o rehabilitacji zawodowej, społecznej, oraz zatrudnieniu osób niepełnosprawnych
(Dz.U. z 2011r. nr 127,poz.721 z późniejszymi zmianami)
7.Niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata (orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu
niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997r. o
rehabilitacji zawodowej, społecznej, oraz zatrudnieniu osób niepełnosprawnych (Dz.U.
z 2011r. nr 127,poz.721 z późniejszymi zmianami)
8.Niepełnosprawność obojga rodziców kandydata (orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu
niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997r. o
rehabilitacji zawodowej, społecznej, oraz zatrudnieniu osób niepełnosprawnych).
9. Niepełnosprawność rodzeństwa kandydata (orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu
niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997r. o
rehabilitacji zawodowej, społecznej, oraz zatrudnieniu osób niepełnosprawnych).
10.Samotne wychowywanie kandydata (akt zgonu lub prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający
rozwód, separację oraz oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego
dziecka wspólnie z jego rodzicem).
X
ZESPÓŁ SZKÓŁ W WILAMOWICACH
Św. Abp Józefa Bilczewskiego
ul. Rynek 14
43-330 Wilamowice
woj. śląskie
tel. 33 845 78 98
fax: 33 845 78 98
www.zs.wilamowice.pl
[email protected]
NIP:937-26-67-188
11.Objęcie kandydata pieczą zastępczą (dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie
z ustawą z dnia 9 czerwca 2011r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2013r. poz.135).