ZLECENIE BADANIA do Laboratorium Badań Klinicznych
Transkrypt
ZLECENIE BADANIA do Laboratorium Badań Klinicznych
Zleceniodawca : Data wystawienia zlecenia:…………………………….. (pieczątka) ..................................................................................................................... PODPIS PACJENTA / PIECZĘĆ i PODPIS LEKARZA ZLECAJĄCEGO BADANIA ZLECENIE BADANIA do Laboratorium Badań Klinicznych Wojewódzkiej Stacji Sanitarno-Epidemiologicznej w Opolu Oddział Laboratoryjny w Kluczborku 46-200 Kluczbork, ul. Jagiellońska 8 tel. 77/44-72-006, tel./fax 77/44-72-004 nr............................................... DANE PACJENTA Nazwisko Imię Data urodzenia (dd/mm/rrrr) / Płeć* M K / PESEL lub nazwa i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość lub numer identyfikacyjny pacjenta Obywatelstwo : …………………………………........ Miejsce zamieszkania □ / oddział szpitalny □ : miejscowość .................................................... ulica ............................................................................ Nr ................. województwo □ opolskie □ inne .......................................................... Rozpoznanie wstępne, istotne klinicznie informacje o pacjencie (np. stosowane antybiotyki) Imię i Nazwisko pobierającego materiał : Data i godzina pobrania materiału : ………………………………………………………….. ……………………………………………………… ………………………………………………………….. ……………………………………………………… Procedury stosowane przez pobierającego : „Instrukcja pobierania i transportowania materiału do badań mikrobiologicznych wykonywanych w Laboratoriach Badań Klinicznych Wojewódzkiej Stacji Sanitarno-Epidemiologicznej w Opolu” (wydanie 4 z 13.08.2014 r.) TELEFONY KONTAKTOWE : Dodatkowe ustalenia z pacjentem : Ocena wstępna materiału: □ pozytywna □ negatywna Ocena negatywna z powodu:……………………… Data i godzina przyjęcia materiału do laboratorium: Cel wykonania badania: □ diagnostyka zachorowania □ nadzór □ badanie przesiewowe/książeczka zdrowia □ inny …………… ………………………………………………………. ................................................................................................................. PODPIS PRZYJMUJĄCEGO ZLECENIE i MATERIAŁ Laboratorium posiada niezbędne środki materialne i personalne do wykonania zleconego badania. Laboratorium zobowiązuje się do poufności przy przekazywaniu i wykorzystywaniu wyników badań. PB/OM – 01 – 00 – 01 – wersja 3 Strona 1 z 2 Kierunek badania - BADANIA BAKTERIOLOGICZNE : Metodyka badania zgodna z PB/OM-05, wydanie 04 z dnia 27.06.2011 + aneks z dnia 07.03.2012 ; PB/OM-17, wydanie 03 z dnia 27.06.2011 + aneks z dnia 07.03.2012; IB/BW-03, wydanie 08 z dnia 01.10.2013. □ SalmonellaA, ShigellaA Rodzaj materiału : Materiał pobrany od : □ osoby zdrowej □ EPEC1)A □ kał □ osoby chorej □ EHEC □ wymaz z odbytu □ osoby ze styczności A □ YersiniaA □ nosiciela □ Aeromonas, Plesiomonas □ ozdrowieńca Metodyka badania zgodna z IB/BW-02, wydanie 08 z dnia 25.10.2013 □ Streptococcus agalactiae (GBS) Rodzaj materiału : □ wymaz z pochwy □ wymaz z odbytu Materiał pobrany od : □ osoby zdrowej □ osoby chorej Kierunek badania - BADANIA PARAZYTOLOGICZNE : Metodyka badania zgodna z PB/OM-12, wydanie 04 z dnia 07.08.2012; IB/SS-01, wydanie 06 z dnia 25.01.2012. □ Pasożyty przewodu pokarmowego □ Cysty Giardia intestinalis metodą koproskopową A □ Enterobius vermicularis □ Badanie makroskopowe na obecność członów tasiemców, larw i form dojrzałych obleńców Rodzaj materiału : □ kał □ wymaz celofanowy □ inny materiał : …………………… Materiał pobrany od : □ osoby zdrowej □ osoby chorej □ ozdrowieńca □ osoby ze styczności □ nosiciela Kierunek badania - BADANIA DERMATOFITÓW : Metodyka badania zgodna z IB/OK-01, wydanie 01 z dnia 13.08.2014. Rodzaj materiału : Materiał pobrany od : □ osoby chorej □ zeskrobiny skórne ze skóry gładkiej □ ……………. □ opiłki paznokciowe, zeskrobiny z paznokcia, wycinki paznokci □ włosy □ zeskrobiny skórne ze skóry owłosionej □ inne ……………………………………………………………… A - oznaczenie akredytowane przez Polskie Centrum Akredytacji, numer akredytacji AB 519 1) Badanie wykonywane u pacjentów do 2-go roku życia PB/OM – 01 – 00 – 01 – wersja 3 * odpowiednie podkreślić/zakreślić □ odpowiednie zaznaczyć krzyżykiem Strona 2 z 2