Wniosek o kartę parkingową

WNIOSEK O WYDANIE KARTY PARKINGOWEJ DLA OSOBY
NIEPEŁNOSPRAWNEJ
W związku ze spełnianiem przeze mnie przesłanek określonych w art. 8 pkt 5 ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. Prawo o ruchu
drogowym (Dz.U. z 2005 r. Nr 108, poz. 908), zwracam się z prośbą o wydanie karty parkingowej dla osoby niepełnosprawnej.
Jelenia Góra, ……………………..
Imię i Nazwisko………………………………………………………...…………
Data i miejsce urodzenia………………………………………………………….
Seria i Nr dowodu osobistego (paszportu)………………………………………..
PESEL…………………………………………………………………………….
Adres zameldowania……………………………………………………………...
Adres zamieszkania………………………………………………………………
……………………………………………
Podpis wnioskodawcy
Do wniosku dołączam*:
1. kserokopię orzeczenia organu orzekającego, które potwierdza
niepełnosprawność (oryginał do wglądu),
2. kserokopię zaświadczenia iż orzeczenie o stopniu niepełnosprawności
jest prawomocne (oryginał do wglądu)
3. dowód uiszczenia opłaty za wydanie karty parkingowej dla osoby
niepełnosprawnej na kwotę 25,00 zł (Możliwość zapłaty w kasie Urzędu
Miasta przy ul. Sudeckiej 29, lub przy ul. Plac Ratuszowy 58. Przy
wpłacie na konto Miasta Jelenia Góra należy wpisać nr konta 98 1160
2202 0000 0000 6011 5566 w treści przelewu wpisując dane osobowe
wraz z adnotacją: za kartę parkingową dla osoby niepełnosprawnej.
Wydruk komputerowy przelewu należy dołączyć do wniosku)
4. 1 szt. zdjęcia o wymiarach 3,5X4,5cm,
5. dowód osobisty do wglądu.
*
W przypadku gdy osoba niepełnosprawna jest niepełnoletnia dane we wniosku powinny
dotyczyć osoby niepełnosprawnej, natomiast wniosek podpisuje osoba będąca pełnoprawnym
opiekunem osoby niepełnosprawnej. Poza wyżej wymienionymi dokumentami należy złożyć
również:
1. kserokopię aktu urodzenia osoby niepełnosprawnej (oryginał do wglądu),
2. kserokopię dowodu osobistego pełnoprawnego opiekuna osoby niepełnosprawnej
(oryginał do wglądu).
*Jeżeli karta dla osoby niepełnosprawnej będzie odbierana przez inną osobę, ta w celu
odbioru karty, winna złożyć w Miejskim Zarządzie Dróg i Mostów upoważnienie od osoby
niepełnosprawnej lub inne pełnomocnictwo
*Miejski Zarząd Dróg i Mostów ul. Ptasia 2a, 58-500 Jelenia Góra wydaje karty
parkingowe dla osób niepełnosprawnych zameldowanych w Mieście Jelenia Góra.