Proton Journal 12/2015 - PROTON THERAPY CENTER

Proton Journal 12/2015
Regularne informacje na temat terapii
Międzynarodowe centra leczenia onkologicznego jak również dane
z Centrum Terapii Protonowej w Pradze potwierdzają zalety terapii
protonowej w leczeniu chłoniaków –oszczędzenia organów krytycznych
i zmniejszenia ryzyka nie da się kwestionować.
Najnowsza wersja protokołów leczenia NCCN (National Comprehensive Cancer Network) stworzona
przez uznanych na świecie ekspertów w leczeniu nowotworów poszerzyła ogólne rekomendacje dla
terapii protonowej dla leczenia wszystkich typów chłoniaków.
Nowości w terapii protonowej
chłoniaków złośliwych
Radioterapia (RT) jest ciągle ważnym metodą
terapii w leczeniu chłoniaków. Skojarzenie terapii
systemowej z terapią napromieniania zapewni
wysokie prawdopodobieństwo wyleczenia pacjentów
z ziarnicą złośliwą (HL) oraz niektórych pacjentów
z chłoniakiem nieziarniczym (NHL). Jednak RT jest
uważana za sposób związany ze zwiększonym
ryzykiem późnej i ostrej toksyczności. RT może
zwiększać ryzyko poważnej choroby i śmierci
z powodu chorób nie wywołanych chłoniakiem kilka
lat lub nawet dekad od zakończonego sukcesem
leczenia chłoniaka. Ryzyko musi być brane pod
uwagę zwłaszcza u pacjentów z szacowanym długim
MUDr. Katerina
Dedeckova
Onkolog
Radioterapeuta
Rozpoczęła
praktykę
w leczeniu jako onkolog radioterapeuta w
Instytucie
Onkologii
Radiote-rapeutycznej I
Wydziału Medycznego Uniwersytetu Karola i
Szpitalu Klinicznym Bulovka. W 2009 uzyskała
specjalizację z radioterapii onkologicznej. Od
2009 do 2012 zatrudniona zewnętrznie na
Wydziale Radioterapii Onko-logicznej szpitala
Jicin. Specjalizuje się w guzach głowy i szyi
oraz chłoniakach.
Więcej na : www.ptc.cz
Redaktor : [email protected]
przeżyciem. Dlatego jesteśmy świadkami wysiłków
zmierzających do albo całkowitego pominięcia RT
w protokole terapeutycznym określonych typów
i stadiów chłoniaka, lub do zmniejszenia obszaru
napromienianej tkanki (zmiana z naświetlania
dużej objętości na napromienianie początkowo
zajętych węzłów chłonnych lub obszarów) często ze
zmniejszeniem dawki napromieniania na otaczające
zdrowe tkanki (nowoczesne techniki RT włączając
terapię protonową).
Techniki radioterapii (RT)
w leczeniu chłoniaków
RT chłoniaka związana jest z pewną specyfiką
w porównaniu z RT większości guzów litych
(nie hematologicznych). Chłoniaki, jako choroba
wrażliwa na radioterapię, zwykle nie wymaga użycia
całkowitej dawki napromieniania przekraczającej
granice otaczających tkanek. Jednak minimalizacja
ekspozycji otaczających zdrowych tkanek jest
kluczowa. Ich napromienianie łączy się ze znacznymi
ograniczeniami dla pacjenta takimi jak rozwój
ostrej popromiennej toksyczności lecz może także
stwarzać ryzyko powstawania późnej i bardzo późnej
toksyczności. Klasyczne limity dawek dla organów
ryzyka nie mogą być używane dla chłoniaków
ponieważ w RT większość stanowią guzy lite.
W ostatniej dekadzie zaobserwować można znaczne
poszerzenie spectrum dostępnych technik RT.
W obszarze technik RT fotonowej, RT konformalna 3D
(3D-RT) jest powszechnie dostępna. Zaawansowane
techniki obejmują RT modulacją intensywności wiązki
(IMRT), RT techniką łuków dynamicznych (VMAT)
i tomoterapię helikalną. Jeśli chodzi o techniki RT
używające innych źródeł promieniowania jonizującego
dostępna jest RT protonowa (technika skanowania
wiązką ołówkową).
Techniki fotonowe
Jednak techniki fotonowe (IMRT, VMAT, tomoterapia) uważane są za mniej użyteczne kiedy porównamy je
z korzyściami w leczeniu innych nowotworów. Co więcej starsze 3D-CRT stale utrzymuje swoja pozycję.
Użycie nowoczesnych technik powinno być zindywidualizowane po rozważeniu potencjalnych korzyści
i ryzyka. Korzyści tych wysoce konformalnych technik obejmują przede wszystkim zmniejszenie obszaru tkanki
wystawionej na działanie wysokich dawek napromieniania (tj. dawki bliskiej do przepisanej dawki na obszar
napromieniany). Wady tych technik to głównie „kąpiel” nisko dawkowa (tj. duży obszar tkanki naświetlanej
średnimi i niskimi dawkami napromieniania możliwe zwiększające ryzyko wystąpienia wtórnych nowotworów
i późnego upośledzenia czynności) oraz teoretyczne ryzyko niedodawkowania w naświetlaniu poruszających
się obszarów napromienianych bez możliwości ich stabilizacji i śledzenia (np.: napromienianie śródpiersia bez
techniki bramkowania).
Naświetlanie śródpiersia w fazie maksymalnego wdechu (wstrzymanie
oddechu w fazie głębokiego wdechu DIBH)
DIBH w RT chłoniaka śródpiersia jest obecnie tematem omawianym i popularnym. Technika ta jest względnie
prosta i wykonalna u większości pacjentów z tą chorobą. Opiera się ona na aktywnej kontroli oddechu pacjenta.
Dlatego naświetlanie jest aktywne tylko w fazie głębokiego wdechu (pacjenci zwykle utrzymują pozycję od 15
do 20 sekund). Centra używające techniki DIBH muszą posiadać sprzęt niezbędny to uchwycenia krzywych
spirometrii i muszą być w stanie zsynchronizować napromienianie z określoną fazą oddechu pacjenta
(naświetlanie jest przerywane na początku fazy wydechu pacjenta). Aktywna kontrola oddychania powoduje
wzrost ochrony tkanki płuc, serca i tętnic wieńcowych głównie w RT guzów górnej części śródpiersia. Co więcej,
zapewnia ono całkowicie umocowanie śródpiersia podczas RT oraz zmniejsza ryzyko ominięcia obszaru
napromienianego.
Terapia protonowa i bieżące dane
Terapia protonowa jest logicznym krokiem w ewolucji
radioterapii jako że standardowa RT fotonowa
osiągnęła swoje fizyczne ograniczenia. Dane
dotyczące bezpieczeństwa RT protonowej są
długoterminowe np.: u pediatrycznych pacjentów
onkologicznych. Obecnie posiadamy nowe wyniki 2
badań klinicznych nt. wyników leczenia i toksyczności
RT protonowej dla chłoniaków śródpiersia. Badanie
pierwsze autorstwa Hoppe et al. opublikowane
w sierpniu 2014 na temat radioterapii protonowej
w zajętym węźle w leczeniu ziarnicy złośliwej
przynosi obiecujące wyniki fazy II. Dostępne wyniki
wskazują, że leczenie jest bezpieczne jeśli chodzi
o niepożądane skutki uboczne i wyniki leczenia.
Badanie zostało przeprowadzone na grupie 22
pacjentów z nowo zdiagnozowaną ziarnicą złośliwą
od czerwca 2009 r. do czerwca 2013 r. Pacjenci byli
w stadiach MIL3. Plany naświetlań zostały wykonane
po zakończeniu chemioterapii - jeden plan dla
naświetlania protonowego i 2 plany dla radioterapii
fotonowej (konformalna 3D, IMRT). Optymalnym
planem był ten wybrany z dawką 4Gy i wyższą dla
najniższej objętości ciała. 15 pacjentów poddało się
RT protonowej. Mediana kontroli po RT protonowej
wyniosła 37 miesięcy (26-55 miesięcy). Oceniane
dane wskazują na 93% przeżywalność bez wznowy
choroby 3 lata po leczeniu. Żaden z pacjentów nie
cierpiał na ciężkie ostre lub późne niepożądane efekty
(stopień III lub wyższy).
Drugim badaniem jest to z Massachusetts General
Hospital Harvard Medical School autorstwa Winkfield
et al. Opublikowane w październiku 2015 r. które
ocenia 8-letnie wyniki RT protonowej chłoniaków
śródpiersia. Jest to największe badanie oceniające
wyniki leczenia 46 pacjentów z ziarnicą złośliwą
i chłoniakiem nieziarniczym (34 HL, 12 NHL). RT
protonowa znacznie zmniejsza dawkę na struktury
sercowe, płuca, rdzeń kręgowy oraz dawkę integralną.
Leczenia jest dobrze tolerowane oraz zapewnia
doskonałą kontrolę lokalną (5-letnie OS 98%, 5-letnie
PFS 80%, 5-letnie TFS 78%).
Jak zostało powtarzalnie pokazane RT protonowa
zmniejsza ekspozycję zdrowych otaczających
organów (wysokie, średnie i niskie dawki) oraz
minimalizuje całkowity ładunek napromieniania
pacjenta. Użycie RT protonowej zmniejsza ryzyko
ostrej toksyczności płucnej (znaczne zmniejszenie
ryzyka odpromiennego zapalenia płuc zwłaszcza
w dużej skali i powtórnym naświetlaniu węzłów
chłonnych nad przeponą), pojawienia się zmian
w rdzeniu kręgowym (zwłaszcza syndromu
Lhermitte’a), czasem również pojawienia się dysfagii,
odynofagii, suchości błony śluzowej jamy ustnej,
nudności, biegunki i zmęczenia. Zmniejszenie ryzyka
wystąpienia późnej i bardzo późnej toksyczności
zostało już omówione. Co więcej RT protonowa często
pozwala na powtórne napromienianie chłoniaków
chemioopornych z możliwością zwiększania dawki
(naświetlanie powtórne po TBI, powtórne naświetlanie
śródpiersia lub chorób pod przeponą).
3 lata temu prestiżowe protokoły leczenia
amerykańskiej organizacji the National Comprehensive
Cancer Network (NCCN) zawierały odniesienie
do możliwego użycia RT protonowej dla każdego
typu chłoniaków. Najnowsza wersja prestiżowych
protokołów stworzona przez uznanych na świecie
ekspertów w leczeniu nowotworów poszerzyła ogólne
rekomendacje dla terapii protonowej dla leczenia
wszystkich typów chłoniaków.
RT protonowa jest obecnie uznawana za
zaawansowaną technikę radioterapii chłoniaków,
która może zaoferować klinicznie znaczącą
i istotną korzyść w postaci oszczędzenia ważnych
narażonych na wysokie ryzyko organów. Co więcej
protokoły te negują wymóg badań klinicznych
z randomizacją dla RT protonowej (jako techniki
z potencjałem zmniejszenia późnej i bardzo
późnej toksyczności) mających być włączonych do
praktyki klinicznej. Technika związana z klinicznie
znaczącym
zmniejszeniem
ryzyka
ekspozycji
organu, z utrzymanym nadal naświetlaniem obszaru
napromienianego, powinna być brana pod uwagę bez
względu na dostęp do wyników badan klinicznych
z randomizacją. Jest wysoce nieprawdopodobnym,
że wkrótce pojawią się dane które pozwoliłyby nam
ocenić ryzyko późnej toksyczności po indywidualnie
zaawansowanych technikach RT ponieważ potrzeba
minimum 10-ciu lub więcej lat żeby te wyniki ocenić.
Dlatego teoretyczne założenie o oszczędzeniu
otaczającej tkanki i dobremu naświetlaniu obszaru
napromienianego jest wystarczającym wskazaniami
do RT protonowej.
Doświadczenia ekspertów z
Centrum Protonowego w Pradze.
38 pacjentów w ziarnicą było leczonych w Centrum
Protonowym od 4/2013 do 10/2015. 4 kolejnych
z chorobą śródpiersia jest przygotowywanych do
leczenia. We wspomnianej grupie, 35 pacjentów (29
z HL, 6 z NHL) poddano RT protonowej choroby
zlokalizowanej nad przeponą włączając śródpiersie,
3 pacjentów (wszyscy z HL) było naświetlanych na
inny obszar dotknięty chłoniakiem (węzły chłonne
pachowe, szyja, węzły chłonne nadobojczykowe po
wcześniejszym naświetlaniu, kręgosłup). Definicja
IS-RT obszaru napromienianego jest używana
od 3/2015 (12 pacjentów). Od 4/2015, technika
wstrzymania oddechu w fazie maksymalnego wdechu
(DIBH) była zastosowana u większości pacjentów –
10 pacjentów. Zastosowaną techniką RT protonowej
było skanowanie wiązką ołówkową (PBS). Według
naszego stanu wiedzy jest to pierwsza publikacja
dotycząca pacjentów leczonych metodą PBS podczas
głębokiej fazy wdechu. U żadnego z pacjentów
nie rozwinęła się klinicznie znacząca toksyczność
skojarzona z użytą metodą. Żaden z 18 ocenianych
pacjentów (3 lub więcej lat po naświetlaniu) nie cierpiał
na wznowy w miejscach naświetlanych ani na ostrą
popromienną toksyczność (stopień II lub wyższy).
Wnioski
Radioterapia protonowa w Republice Czeskiej jest dostępna również w swojej najbardziej
zaawansowanej formie (skanowania wiązka ołówkową z RT DIBH), powinna zawsze
być rozważana u pacjentów wymagajacych radioterapii sródpiersia lub powtórnego
napromieniania.
Piśmiennictwo:
1. http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/nhl.pdf
2. http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/hodgkins.pdf
3. http://www.postersessiononline.com/173580348_eu/congresos/13icml/aula/P_174_13icml.pdf
4. Zeng, C., et al. Proton Pencil Beam Scanning for Mediastinal Lymphoma: Dosimetric
Evaluation and 4-Dimensional Robustness Assessment. International Journal of
Radiation Oncology • Biology • Physics , Volume 90, Issue 1 , S922
5. Winkfield KM, et al. Proton Therapy for Mediastinal Lymphomas: An 8-year Singleinstitution Report. International Journal of Radiation Oncology • Biology • Physics, Vol.
93, Issue 3, E461. Published in issue: November 01 2015
6. Chera BS, et al. Dosimetric Comparison of Three Different Involved Nodal Irradiation
Techniques for Stage II Hodgkin's Lymphoma Patients: Conventional Radiotherapy,
Intensity-Modulated Radiotherapy, and Three-Dimensional Proton Radiotherapy.
International Journal of Radiation Oncology • Biology • Physics , Volume 75 , Issue 4
, 1173 – 1180
7. Hoppe BS, et al. Involved-Node Proton Therapy in Combined Modality Therapy for
Hodgkin Lymphoma: Results of a Phase 2 Study. International Journal of Radiation
Oncology • Biology • Physics , Volume 89, Issue 5, 1053 – 1059
8. Sachsman S, et al. Proton therapy in the management of non-Hodgkin lymphoma.
Leuk Lymphoma. 2015 May. 18:1-5. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 25669925.
9. Plastaras JP, et. Al. Special cases for proton beam radiotherapy: re-irradiation,
lymphoma, and breast cancer. Semin Oncol. 2014. Dec;41(6):807-19. doi: 10.1053/j.
seminoncol.2014.10.001. Epub 2014 Oct 7. Review. PubMed PMID: 25499639.
10.Lohr F, et al. Novel radiotherapy techniques for involved-field and involved-node
treatment of mediastinal Hodgkin lymphoma: when should they be considered and
which questions remain open? Strahlenther Onkol. 2014 Oct;190(10):864-6, 86871. doi: 10.1007/s00066-014-0719-9. Epub 2014 Sep 11. Review. PubMed PMID:
25209551.