Proton Journal 12/2015 - PROTON THERAPY CENTER
Transkrypt
Proton Journal 12/2015 - PROTON THERAPY CENTER
Proton Journal 12/2015 Regularne informacje na temat terapii Międzynarodowe centra leczenia onkologicznego jak również dane z Centrum Terapii Protonowej w Pradze potwierdzają zalety terapii protonowej w leczeniu chłoniaków –oszczędzenia organów krytycznych i zmniejszenia ryzyka nie da się kwestionować. Najnowsza wersja protokołów leczenia NCCN (National Comprehensive Cancer Network) stworzona przez uznanych na świecie ekspertów w leczeniu nowotworów poszerzyła ogólne rekomendacje dla terapii protonowej dla leczenia wszystkich typów chłoniaków. Nowości w terapii protonowej chłoniaków złośliwych Radioterapia (RT) jest ciągle ważnym metodą terapii w leczeniu chłoniaków. Skojarzenie terapii systemowej z terapią napromieniania zapewni wysokie prawdopodobieństwo wyleczenia pacjentów z ziarnicą złośliwą (HL) oraz niektórych pacjentów z chłoniakiem nieziarniczym (NHL). Jednak RT jest uważana za sposób związany ze zwiększonym ryzykiem późnej i ostrej toksyczności. RT może zwiększać ryzyko poważnej choroby i śmierci z powodu chorób nie wywołanych chłoniakiem kilka lat lub nawet dekad od zakończonego sukcesem leczenia chłoniaka. Ryzyko musi być brane pod uwagę zwłaszcza u pacjentów z szacowanym długim MUDr. Katerina Dedeckova Onkolog Radioterapeuta Rozpoczęła praktykę w leczeniu jako onkolog radioterapeuta w Instytucie Onkologii Radiote-rapeutycznej I Wydziału Medycznego Uniwersytetu Karola i Szpitalu Klinicznym Bulovka. W 2009 uzyskała specjalizację z radioterapii onkologicznej. Od 2009 do 2012 zatrudniona zewnętrznie na Wydziale Radioterapii Onko-logicznej szpitala Jicin. Specjalizuje się w guzach głowy i szyi oraz chłoniakach. Więcej na : www.ptc.cz Redaktor : [email protected] przeżyciem. Dlatego jesteśmy świadkami wysiłków zmierzających do albo całkowitego pominięcia RT w protokole terapeutycznym określonych typów i stadiów chłoniaka, lub do zmniejszenia obszaru napromienianej tkanki (zmiana z naświetlania dużej objętości na napromienianie początkowo zajętych węzłów chłonnych lub obszarów) często ze zmniejszeniem dawki napromieniania na otaczające zdrowe tkanki (nowoczesne techniki RT włączając terapię protonową). Techniki radioterapii (RT) w leczeniu chłoniaków RT chłoniaka związana jest z pewną specyfiką w porównaniu z RT większości guzów litych (nie hematologicznych). Chłoniaki, jako choroba wrażliwa na radioterapię, zwykle nie wymaga użycia całkowitej dawki napromieniania przekraczającej granice otaczających tkanek. Jednak minimalizacja ekspozycji otaczających zdrowych tkanek jest kluczowa. Ich napromienianie łączy się ze znacznymi ograniczeniami dla pacjenta takimi jak rozwój ostrej popromiennej toksyczności lecz może także stwarzać ryzyko powstawania późnej i bardzo późnej toksyczności. Klasyczne limity dawek dla organów ryzyka nie mogą być używane dla chłoniaków ponieważ w RT większość stanowią guzy lite. W ostatniej dekadzie zaobserwować można znaczne poszerzenie spectrum dostępnych technik RT. W obszarze technik RT fotonowej, RT konformalna 3D (3D-RT) jest powszechnie dostępna. Zaawansowane techniki obejmują RT modulacją intensywności wiązki (IMRT), RT techniką łuków dynamicznych (VMAT) i tomoterapię helikalną. Jeśli chodzi o techniki RT używające innych źródeł promieniowania jonizującego dostępna jest RT protonowa (technika skanowania wiązką ołówkową). Techniki fotonowe Jednak techniki fotonowe (IMRT, VMAT, tomoterapia) uważane są za mniej użyteczne kiedy porównamy je z korzyściami w leczeniu innych nowotworów. Co więcej starsze 3D-CRT stale utrzymuje swoja pozycję. Użycie nowoczesnych technik powinno być zindywidualizowane po rozważeniu potencjalnych korzyści i ryzyka. Korzyści tych wysoce konformalnych technik obejmują przede wszystkim zmniejszenie obszaru tkanki wystawionej na działanie wysokich dawek napromieniania (tj. dawki bliskiej do przepisanej dawki na obszar napromieniany). Wady tych technik to głównie „kąpiel” nisko dawkowa (tj. duży obszar tkanki naświetlanej średnimi i niskimi dawkami napromieniania możliwe zwiększające ryzyko wystąpienia wtórnych nowotworów i późnego upośledzenia czynności) oraz teoretyczne ryzyko niedodawkowania w naświetlaniu poruszających się obszarów napromienianych bez możliwości ich stabilizacji i śledzenia (np.: napromienianie śródpiersia bez techniki bramkowania). Naświetlanie śródpiersia w fazie maksymalnego wdechu (wstrzymanie oddechu w fazie głębokiego wdechu DIBH) DIBH w RT chłoniaka śródpiersia jest obecnie tematem omawianym i popularnym. Technika ta jest względnie prosta i wykonalna u większości pacjentów z tą chorobą. Opiera się ona na aktywnej kontroli oddechu pacjenta. Dlatego naświetlanie jest aktywne tylko w fazie głębokiego wdechu (pacjenci zwykle utrzymują pozycję od 15 do 20 sekund). Centra używające techniki DIBH muszą posiadać sprzęt niezbędny to uchwycenia krzywych spirometrii i muszą być w stanie zsynchronizować napromienianie z określoną fazą oddechu pacjenta (naświetlanie jest przerywane na początku fazy wydechu pacjenta). Aktywna kontrola oddychania powoduje wzrost ochrony tkanki płuc, serca i tętnic wieńcowych głównie w RT guzów górnej części śródpiersia. Co więcej, zapewnia ono całkowicie umocowanie śródpiersia podczas RT oraz zmniejsza ryzyko ominięcia obszaru napromienianego. Terapia protonowa i bieżące dane Terapia protonowa jest logicznym krokiem w ewolucji radioterapii jako że standardowa RT fotonowa osiągnęła swoje fizyczne ograniczenia. Dane dotyczące bezpieczeństwa RT protonowej są długoterminowe np.: u pediatrycznych pacjentów onkologicznych. Obecnie posiadamy nowe wyniki 2 badań klinicznych nt. wyników leczenia i toksyczności RT protonowej dla chłoniaków śródpiersia. Badanie pierwsze autorstwa Hoppe et al. opublikowane w sierpniu 2014 na temat radioterapii protonowej w zajętym węźle w leczeniu ziarnicy złośliwej przynosi obiecujące wyniki fazy II. Dostępne wyniki wskazują, że leczenie jest bezpieczne jeśli chodzi o niepożądane skutki uboczne i wyniki leczenia. Badanie zostało przeprowadzone na grupie 22 pacjentów z nowo zdiagnozowaną ziarnicą złośliwą od czerwca 2009 r. do czerwca 2013 r. Pacjenci byli w stadiach MIL3. Plany naświetlań zostały wykonane po zakończeniu chemioterapii - jeden plan dla naświetlania protonowego i 2 plany dla radioterapii fotonowej (konformalna 3D, IMRT). Optymalnym planem był ten wybrany z dawką 4Gy i wyższą dla najniższej objętości ciała. 15 pacjentów poddało się RT protonowej. Mediana kontroli po RT protonowej wyniosła 37 miesięcy (26-55 miesięcy). Oceniane dane wskazują na 93% przeżywalność bez wznowy choroby 3 lata po leczeniu. Żaden z pacjentów nie cierpiał na ciężkie ostre lub późne niepożądane efekty (stopień III lub wyższy). Drugim badaniem jest to z Massachusetts General Hospital Harvard Medical School autorstwa Winkfield et al. Opublikowane w październiku 2015 r. które ocenia 8-letnie wyniki RT protonowej chłoniaków śródpiersia. Jest to największe badanie oceniające wyniki leczenia 46 pacjentów z ziarnicą złośliwą i chłoniakiem nieziarniczym (34 HL, 12 NHL). RT protonowa znacznie zmniejsza dawkę na struktury sercowe, płuca, rdzeń kręgowy oraz dawkę integralną. Leczenia jest dobrze tolerowane oraz zapewnia doskonałą kontrolę lokalną (5-letnie OS 98%, 5-letnie PFS 80%, 5-letnie TFS 78%). Jak zostało powtarzalnie pokazane RT protonowa zmniejsza ekspozycję zdrowych otaczających organów (wysokie, średnie i niskie dawki) oraz minimalizuje całkowity ładunek napromieniania pacjenta. Użycie RT protonowej zmniejsza ryzyko ostrej toksyczności płucnej (znaczne zmniejszenie ryzyka odpromiennego zapalenia płuc zwłaszcza w dużej skali i powtórnym naświetlaniu węzłów chłonnych nad przeponą), pojawienia się zmian w rdzeniu kręgowym (zwłaszcza syndromu Lhermitte’a), czasem również pojawienia się dysfagii, odynofagii, suchości błony śluzowej jamy ustnej, nudności, biegunki i zmęczenia. Zmniejszenie ryzyka wystąpienia późnej i bardzo późnej toksyczności zostało już omówione. Co więcej RT protonowa często pozwala na powtórne napromienianie chłoniaków chemioopornych z możliwością zwiększania dawki (naświetlanie powtórne po TBI, powtórne naświetlanie śródpiersia lub chorób pod przeponą). 3 lata temu prestiżowe protokoły leczenia amerykańskiej organizacji the National Comprehensive Cancer Network (NCCN) zawierały odniesienie do możliwego użycia RT protonowej dla każdego typu chłoniaków. Najnowsza wersja prestiżowych protokołów stworzona przez uznanych na świecie ekspertów w leczeniu nowotworów poszerzyła ogólne rekomendacje dla terapii protonowej dla leczenia wszystkich typów chłoniaków. RT protonowa jest obecnie uznawana za zaawansowaną technikę radioterapii chłoniaków, która może zaoferować klinicznie znaczącą i istotną korzyść w postaci oszczędzenia ważnych narażonych na wysokie ryzyko organów. Co więcej protokoły te negują wymóg badań klinicznych z randomizacją dla RT protonowej (jako techniki z potencjałem zmniejszenia późnej i bardzo późnej toksyczności) mających być włączonych do praktyki klinicznej. Technika związana z klinicznie znaczącym zmniejszeniem ryzyka ekspozycji organu, z utrzymanym nadal naświetlaniem obszaru napromienianego, powinna być brana pod uwagę bez względu na dostęp do wyników badan klinicznych z randomizacją. Jest wysoce nieprawdopodobnym, że wkrótce pojawią się dane które pozwoliłyby nam ocenić ryzyko późnej toksyczności po indywidualnie zaawansowanych technikach RT ponieważ potrzeba minimum 10-ciu lub więcej lat żeby te wyniki ocenić. Dlatego teoretyczne założenie o oszczędzeniu otaczającej tkanki i dobremu naświetlaniu obszaru napromienianego jest wystarczającym wskazaniami do RT protonowej. Doświadczenia ekspertów z Centrum Protonowego w Pradze. 38 pacjentów w ziarnicą było leczonych w Centrum Protonowym od 4/2013 do 10/2015. 4 kolejnych z chorobą śródpiersia jest przygotowywanych do leczenia. We wspomnianej grupie, 35 pacjentów (29 z HL, 6 z NHL) poddano RT protonowej choroby zlokalizowanej nad przeponą włączając śródpiersie, 3 pacjentów (wszyscy z HL) było naświetlanych na inny obszar dotknięty chłoniakiem (węzły chłonne pachowe, szyja, węzły chłonne nadobojczykowe po wcześniejszym naświetlaniu, kręgosłup). Definicja IS-RT obszaru napromienianego jest używana od 3/2015 (12 pacjentów). Od 4/2015, technika wstrzymania oddechu w fazie maksymalnego wdechu (DIBH) była zastosowana u większości pacjentów – 10 pacjentów. Zastosowaną techniką RT protonowej było skanowanie wiązką ołówkową (PBS). Według naszego stanu wiedzy jest to pierwsza publikacja dotycząca pacjentów leczonych metodą PBS podczas głębokiej fazy wdechu. U żadnego z pacjentów nie rozwinęła się klinicznie znacząca toksyczność skojarzona z użytą metodą. Żaden z 18 ocenianych pacjentów (3 lub więcej lat po naświetlaniu) nie cierpiał na wznowy w miejscach naświetlanych ani na ostrą popromienną toksyczność (stopień II lub wyższy). Wnioski Radioterapia protonowa w Republice Czeskiej jest dostępna również w swojej najbardziej zaawansowanej formie (skanowania wiązka ołówkową z RT DIBH), powinna zawsze być rozważana u pacjentów wymagajacych radioterapii sródpiersia lub powtórnego napromieniania. Piśmiennictwo: 1. http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/nhl.pdf 2. http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/hodgkins.pdf 3. http://www.postersessiononline.com/173580348_eu/congresos/13icml/aula/P_174_13icml.pdf 4. Zeng, C., et al. Proton Pencil Beam Scanning for Mediastinal Lymphoma: Dosimetric Evaluation and 4-Dimensional Robustness Assessment. International Journal of Radiation Oncology • Biology • Physics , Volume 90, Issue 1 , S922 5. Winkfield KM, et al. Proton Therapy for Mediastinal Lymphomas: An 8-year Singleinstitution Report. International Journal of Radiation Oncology • Biology • Physics, Vol. 93, Issue 3, E461. Published in issue: November 01 2015 6. Chera BS, et al. Dosimetric Comparison of Three Different Involved Nodal Irradiation Techniques for Stage II Hodgkin's Lymphoma Patients: Conventional Radiotherapy, Intensity-Modulated Radiotherapy, and Three-Dimensional Proton Radiotherapy. International Journal of Radiation Oncology • Biology • Physics , Volume 75 , Issue 4 , 1173 – 1180 7. Hoppe BS, et al. Involved-Node Proton Therapy in Combined Modality Therapy for Hodgkin Lymphoma: Results of a Phase 2 Study. International Journal of Radiation Oncology • Biology • Physics , Volume 89, Issue 5, 1053 – 1059 8. Sachsman S, et al. Proton therapy in the management of non-Hodgkin lymphoma. Leuk Lymphoma. 2015 May. 18:1-5. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 25669925. 9. Plastaras JP, et. Al. Special cases for proton beam radiotherapy: re-irradiation, lymphoma, and breast cancer. Semin Oncol. 2014. Dec;41(6):807-19. doi: 10.1053/j. seminoncol.2014.10.001. Epub 2014 Oct 7. Review. PubMed PMID: 25499639. 10.Lohr F, et al. Novel radiotherapy techniques for involved-field and involved-node treatment of mediastinal Hodgkin lymphoma: when should they be considered and which questions remain open? Strahlenther Onkol. 2014 Oct;190(10):864-6, 86871. doi: 10.1007/s00066-014-0719-9. Epub 2014 Sep 11. Review. PubMed PMID: 25209551.