Koronowo, dnia, .......................... Imię, nazwisko/ siedziba posiadacza

Koronowo, dnia, ..........................
Znak sprawy
/wypełnia Organ/
RGOŚK.6131.
................................................................
Imię, nazwisko/ siedziba posiadacza/właściciela
.................................................................
/ adres /
...........................................
/telefon/
Burmistrz Koronowa
Wniosek
o wydanie zezwolenia na usunięcie drzewa/ drzew /krzewów
na podstawie art. 83 ust. 1, 4 ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 r. o ochronie przyrody /t.j. .Dz.U. 2015, poz. 1651 ze zm./
1. Lokalizacja nieruchomości, na której rośnie wnioskowana do usunięcia zieleń:
Rodzinny Ogród Działkowym „Przy Zaporze” w Tryszczynie ul Rekreacyjna 2 ; 96-011 Wtelno
/adres/
ROD zlokalizowany jest na Działkach nr 235; 236; 232/2; 234 w Tryszczynie
/nieruchomość oznaczona w ewidencji gruntów – podać nr działki i obręb/
2. Gatunki zieleni wnioskowanej do usunięcia:
/należy wymienić wszystkie drzewa / krzewy przeznaczone do usunięcia, zgodnie z numerem inwentaryzacyjnym na
rysunku/mapie/planie zagospodarowania, podając gatunek i obwód w cm osobno każdego drzewa, zmierzony na wys. 130
cm od podstawy pnia lub gatunek i powierzchnię zajmowaną przez krzewy w m2.
Obwód pnia drzewa mierzony na wysokości 130 cm od powierzchni gruntu. Jeżeli drzewo rozwidla się na wysokości
poniżej 130 cm, każdy pień traktuje się jak odrębne drzewo a ich obwody podaje się we wniosku. Natomiast, gdy korona
drzewa znajduje się poniżej 130 cm należy podać obwód pnia mierzony tuż pod koroną i ten fakt opisać.
Wykaz drzew:
Lp.
1
Nr
inw.
Nazwa gatunku
..........................
Wykaz krzewów:
Nr
Lp.
inw.
Nazwa gatunku
Obwód pnia
drzewa /cm/
..............
Pow. krzewu
/m²/
Nr działki / obręb
Działka nr ..........
Nr działki / obręb
3. Przyczyna usunięcia ww. zieleni:
Wielkość drzew przekracza dopuszczalną wysokość dopuszczoną w Regulaminie Rodzinnego Ogrodu
Działkowego „Przy Zaporze” , powoduje zbyt duże zacienienie działki oraz zagraża bezpieczeństwu zabudowy.
4. Termin usunięcia zieleni do ...........................
/określić dzień-miesiąc-rok/
5. Usunięcie ww. zieleni wynika z celu związanego z prowadzeniem działalności gospodarczej:
X nie
□ tak
/zaznaczyć właściwy kwadrat/
Pouczony o odpowiedzialności za składanie fałszywych oświadczeń zgodnie z art.233 § 6 ustawy z 06 czerwca 1997
– Kodeks karny/t.j. Dz.U. 88, poz. 553 ze zm./ oraz art. 75 § 2 ustawy z 14 czerwca 1960 – Kodeks postępowania
administracyjnego /t.j. Dz.U. z 2013 r., poz. 267 ze zm./ oświadczam, że dane zawarte w tym wniosku są zgodne ze
stanem faktycznym.
Załączniki wymagane:
1. oświadczenie o posiadanym tytule prawny władania nieruchomością, na której rośnie wnioskowana do
usunięcia zieleń, drzewo, drzewa, krzewy,
2. oświadczenie o posiadanym prawie własności urządzeń, o których mowa w art. 49 § 1 Kodeksu cywilnego
(składa właściciel tych urządzeń- linii energetycznych, gazociągi, ciepłociągi, wodociągi, kanalizacji san. i
innych urządzeń przemysłowych),
3. rysunek lub mapę określający usytuowanie drzewa/ drzew lub krzewu w stosunku do granic nieruchomości i
obiektów budowlanych istniejących lub budowanych na tej nieruchomości,
4. projekt zagospodarowania działki lub terenu (wykonany przez projektanta posiadającego odpowiednie
uprawnienia budowlane) w przypadku realizacji inwestycji, dla której jest on wymagany zgodnie z ustawą z
07. lipca 1994 – Prawo budowlane - określający usytuowanie drzewa/ drzew lub krzewu w stosunku do granic
nieruchomości i obiektów budowlanych istniejących lub budowanych na tej nieruchomości,
5. pisemna zgoda właściciela nieruchomości na usunięcie zieleni, w przypadku, gdy posiadacz nie jest
właścicielem lub użytkownikiem wieczystym nieruchomości oraz gdy wniosek nie jest złożony przez
spółdzielnię mieszkaniową, wspólnotę mieszkaniową, zarządcę nieruchomości będącej własnością Skarbu
Państwa oraz posiadacza nieruchomości o nieuregulowanym stanie prawnym, niebędącego żadnym z wyżej
wymienionych podmiotów,
6. oświadczenie o udostępnieniu informacji mieszkańcom o zamiarze złożenia wniosku o wydanie zezwolenia na
usunięcie drzew lub krzewów, o której mowa w art. 83 ust. 4 ww. ustawy o ochronie przyrody – dotyczy
spółdzielni mieszkaniowych oraz zarządów wspólnot mieszkaniowych,
7. projekt planu nasadzeń zastępczych stanowiących kompensację przyrodniczą za usuwana zieleń (jeżeli
nasadzenia zastępcze są planowane),
8. projekt planu przesadzenia (jeżeli przesadzenie jest planowane),
9. decyzję o środowiskowych uwarunkowaniach albo postanowienie w sprawie uzgodnienia warunków realizacji
przedsięwzięcia w zakresie oddziaływania na obszar Natura 2000, w przypadku realizacji przedsięwzięcia, dla
którego wymagane jest ich uzyskanie zgodnie z ustawą z 03. października 2008 o udostępnianiu informacji o
środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa o ochronie środowiska oraz ocenach oddziaływania na
środowisko, oraz postanowienie uzgadniające wydawane przez właściwego regionalnego dyrektora ochrony
środowiska w ramach ponownej oceny oddziaływania na środowisko, jeżeli jest wymagana lub została
przeprowadzona na wniosek realizującego przedsięwzięcie,
10. zezwolenie w stosunku do gatunków chronionych na czynności podlegające zakazom określonym w art. 51 ust. 1
pkt 1-4 i 10 oraz w art. 52 ust.1 pkt 1,3,7,8,12,13,i 15 w/w ustawy o ochronie przyrody, jeżeli zostało wydane,
11. w przypadku działania w imieniu posiadacza nieruchomości - pełnomocnictwo imienne upoważniające do
zaciągania zobowiązań finansowych – 17 zł opłata skarbowa /do wniosku należy dołączyć oryginał dowodu
opłaty/.
Załącznik dodatkowe:
Poza wymaganiami wynikającymi z art. 83b ust. 1 ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 r. o ochronie przyrody, dołączam
dokumentację fotograficzną - ………… szt. fotografii
………………………………………………………………………….………………………………
czytelny/e/ podpis/y/ wnioskodawcy/ wnioskodawców lub pełnomocnika
Załącznik do wniosku o wydanie zezwolenia na usunięcie zieleni
OŚWIADCZENIE O POSIADANYM TYTULE PRAWNYM WŁADANIA NIERUCHOMOŚCIĄ
Ja niżej podpisany1) /a/ ...........................................................................................................
/imię i nazwisko osoby ubiegającej się o zezwolenie na usunięcie zieleni , PESEL/
legitymujący(a) się
.......................................................................
/numer dowodu osobistego lub innego dokumentu stwierdzającego tożsamość i nazwa organu wydającego/
zamieszkały (a)
...........................................................................................................................
/adres zamieszkania/ siedziba – kod pocztowy, miejscowość, ulica nr domu, mieszkania/
.......................................................................
/adres do korespondencji/
.......................................
/telefon/
po zapoznaniu się z art. 83b ust.2 ustawy z 16. kwietnia 2004 o ochronie przyrody /tj. Dz.U.2015, poz. 1651 ze zm./
Oświadczam, że posiadam tytuł prawny do użytkowania działki nr .......... w Rodzinnym Ogrodzie Działkowym
„Przy Zaporze” w Tryszczynie na zasadzie umowy dzierżawy działkowej zgodnej z ustawą o rodzinnych ogrodach
działkowych z dnia 13 grudnia 2013r.
wynikający z prawa2) :
□
x
1) własności
2) współwłasności - Rodzinny Ogród Działkowy „Przy Zaporze” prowadzi Stowarzyszenie Ogrodowe „Przy
Zaporze” z siedzibą w Tryszczynie KRS 0000521519
(określenie udziału we współwłasności, wskazanie współwłaścicieli - nazwisko i imię lub nazwa oraz adres)
wraz ze zgodą wszystkich współwłaścicieli na usunięcie zieleni3)
□
□
□
x
□
□
3) użytkowania wieczystego
4) trwałego zarządu4)……………………………………………………………………………………………………………………………………
5) ograniczonego prawa rzeczowego …………………………………………………………………………………………………………
6) stosunku zobowiązaniowego (np. dzierżawa, najem przewidujący uprawnienie do usunięcia zieleni)
7) korzystam z nieruchomości o nieuregulowanym stanie prawnym
8) inne (określenie formy prawnej np. pełnomocnictwo itp.)……………………………………………………………………
Dokumentem potwierdzającym powyższy tytuł prawny do władania nieruchomością jest:
Księga wieczysta nr BY1B 00047254/3
/wskazać dokument, z którego wynika tytuł do władania nieruchomością/
W załączeniu przedstawiam pełnomocnictwo upoważniające mnie do uzyskania zezwolenia na usunięcie zieleni wraz z
upoważnieniem do zaciągania zobowiązań finansowych lub składania oświadczeń woli.5)
Świadomy odpowiedzialności karnej za podanie w niniejszym oświadczeniu nieprawdy, zgodnie z art. 233 § 6
ustawy z 06. czerwca 1997 Kodeks Karny /Dz. U.1997 Nr 88 poz.553 ze zm./, potwierdzam własnoręcznym
podpisem prawdziwość danych zamieszczonych powyżej.
………………………………………………………
/miejscowość, data /
1)
2)
3)
4)
5)
……………………………………
/podpis/
Jeżeli oświadczenie składa więcej niż jedna osoba, należy wpisać wszystkie osoby składające oświadczenie oraz ich dane,
Odpowiednie zaznaczyć
Należy załączyć zgodę współwłaścicieli
Należy wskazać właściciela nieruchomości
Dotyczy wyłącznie osób posiadających pełnomocnictwo do reprezentowania osób prawnych