FORMULARZ REKRUTACYJNY do Projektu „Zostań swoim szefem”

Załącznik Nr 2 do Regulaminu projektu
Data wpływu formularza rekrutacyjnego:
Nr formularza rekrutacyjnego:
(Wypełnia pracownik PUP)
FORMULARZ REKRUTACYJNY
do Projektu „Zostań swoim szefem”
współfinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego,
realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki
I. DANE PERSONALNE POTENCJALNEGO UCZESTNIKA PROJEKTU.
Imię/Imiona:
Nazwisko:
Data i miejsce
urodzenia:
Seria i nr dowodu
osobistego:
PESEL:
Dowód osobisty
wydany przez:
Adres zamieszkania:
Ulica:
Nr domu/lokalu:
Miejscowość:
Kod pocztowy:
Gmina:
Powiat:
Obszar
(właściwe zaznaczyć)
Telefon
stacjonarny
miejski (powyżej 25 tys.
mieszkańców
wiejski (poniżej 25 tys.
mieszkańców
Telefon
komórkowy
Adres e-mail:
II. WYKSZTAŁCENIE (właściwe zaznaczyć):
podstawowe
średnie
gimnazjalne
pomaturalne
zasadnicze zawodowe
wyższe
Strona 1 z 7
III. STATUS KANDYDATA NA RYNKU PRACY










(proszę zaznaczyć właściwą odpowiedź TAK lub NIE):
osoba bezrobotna zarejestrowana w Powiatowym Urzędzie Pracy w Pile,
osoba do 25 roku życia,
osoba długotrwale bezrobotna, tj. w okresie ostatnich 2 lat pozostająca bez pracy przez
okres co najmniej 12 miesięcy,
osoba bezrobotna po zakończeniu realizacji kontraktu socjalnego,
bezrobotna kobieta, która nie podjęła zatrudnienia po urodzenia dziecka,
osoba bezrobotna powyżej 50 roku życia,
osoba bezrobotna bez kwalifikacji zawodowych, bez doświadczenia zawodowego lub
bez wykształcenia średniego,
osoba bezrobotna samotnie wychowująca co najmniej jedno dziecko do 18 roku życia,
osoba bezrobotna, która po odbyciu kary pozbawienia wolności nie podjęła
zatrudnienia,
osoba niepełnosprawna.
TAK
NIE
IV. INFORMACJA DOTYCZĄCA PLANOWANEJ DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ.
1.
2.
3.
4.
Planowany termin rozpoczęcia działalności (miesiąc;rok)
Miejsce wykonywania działalności
Siedziba działalności
Rodzaj planowanej działalności (właściwe zaznaczyć)
produkcyjna
handlowa
usługowa
mieszana (proszę wskazać jaka)
……………………………………….….…….
5.
Opis planowanego
przedsięwzięcia
(proszę wskazać
na czym polega
przedsięwzięcie,
sektor, branża,
przedmiot planowanej
działalności, jego
charakterystykę,
potencjalnych
odbiorców/dostawców,
sposób prowadzenia
promocji, konkurencję
na rynku)
Strona 2 z 7
6.
Uzasadnienie
wyboru planowanej
działalności
7.
Posiadane zasoby
materialne będące
w posiadaniu , które
będą wykorzystane
w planowanej
działalności
gospodarczej
(np.: lokal, urządzenia,
maszyny, środki
transportu, środki
pieniężne itp.)
8.
Potencjał zawodowy
do prowadzenia
działalności
potwierdzony
odpowiednimi
dokumentami
(wykształcenie, kursy,
szkolenia,
doświadczenie
zawodowe)
9.
Planowane nakłady
inwestycyjne
niezbędne do
rozpoczęcia
działalności – koszt
inwestycji
Strona 3 z 7
V. OŚWIADCZENIA.
Świadoma/-y odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 kodeksu karnego
przewidującego karę pozbawienia wolności do 3 lat za składanie fałszywych zeznań
oświadczam, że1:
1) w ciągu ostatnich 12 miesięcy nie prowadziłam/-em zarejestrowanej działalności
gospodarczej,
2) nie korzystam równolegle z innych środków publicznych, w tym zwłaszcza ze środków
Funduszu Pracy, PFRON oraz w ramach Poddziałania 8.1.2 / Działania 6.2,
na rozpoczęcie działalności gospodarczej,
3) w ciągu bieżącego roku budżetowego oraz dwóch poprzedzających go lat budżetowych nie
otrzymałam/-em pomocy de minimis,
4) w ciągu bieżącego roku budżetowego oraz dwóch poprzedzających go lat budżetowych
otrzymałam/-em pomoc de minimis w wysokości:……..………....................... 2,
5) nie zamierzam prowadzić działalności gospodarczej w sektorach i dziedzinach podlegających
wyłączeniu na podstawie przepisów o pomocy de minimis,
6) nie była/-em karana/-y za przestępstwo skarbowe oraz korzystam w pełni
z praw publicznych i posiadam pełną zdolność do czynności prawnych,
7) nie była/-em karana/-y w okresie 2 lat przed dniem złożenia zgłoszenia za przestępstwo
przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. – Kodeks
karny lub ustawy z dnia 28 października 2002r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych
za czyny zabronione pod groźbą kary,
8) nie biorę udziału i nie zamierzam brać udziału w innym projekcie realizowanym w ramach
Działania 6.2 POKL oraz nie korzystam i nie zamierzam skorzystać równolegle z innych
środków publicznych,
9) nie uczestniczyłam/-em w innym projekcie o podobnych formach wsparcia,
10) zapoznałam/-em się z Regulaminem projektu „Zostań swoim szefem” uwzględniającym
zasady rekrutacji oraz przyznawania środków finansowych na rozpoczęcie działalności
gospodarczej oraz akceptuję jego warunki,
11) nie pozostaję w stosunku pracy lub innym (umowy cywilnoprawne) z PUP w Pile,
wykonawcą w ramach projektu oraz w stosunku pracy z Wojewódzkim Urzędem Pracy
w Poznaniu,
12) dane zawarte w formularzu rekrutacyjnym są zgodne z prawdą.
……………………………………………
Data złożenia
formularza rekrutacyjnego
……………………………………
Podpis potencjalnego Uczestnika
Projektu
VI. ZAŁĄCZNIKI:
1. Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych – Załącznik Nr 1
do Formularza rekrutacyjnego.
2. Dokumenty potwierdzające potencjał zawodowy (wykształcenie, kursy, szkolenia,
doświadczenie zawodowe).
3. Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przesyłanie drogą e-mail wiadomości związanych
z uczestnictwem w projekcie – Załącznik Nr 2 do Formularza rekrutacyjnego.
1
Niepotrzebne skreślić.
W przypadku otrzymania pomocy publicznej należy dołączyć odpowiednie zaświadczenia z instytucji, która jej
udzieliła.
2
Strona 4 z 7
Projekt POKL.06.02.00-30-182/12,,Zostań swoim szefem”
współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu
Społecznego
Załącznik nr 1 do Formularza rekrutacyjnego
……………………………………………………………
imię i nazwisko
……………………………………………………………
adres zamieszkania
Oświadczenie
Niniejszym wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w tym
danych wrażliwych do celów związanych z realizacją projektu realizowanego w ramach
Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Priorytet VI Rynek pracy otwarty dla
wszystkich, w tym na udostępnienie moich danych osobowych instytucjom
upoważnionym do ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości realizacji
projektu ,,Zostań swoim szefem”, zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku
o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133, poz. 833 z późniejszymi zmianami).
Jednocześnie uprzedzony/a o odpowiedzialności za złożenie nieprawdziwych
oświadczeń lub zatajenie prawdy, oświadczam, iż przedstawione przeze mnie dane w
dokumentach dot. realizacji projektu odpowiadają stanowi faktycznemu i są zgodne z
prawdą, co potwierdzam własnoręcznym podpisem.
……………, dnia………………
……..………..……………………
(czytelny podpis)
Strona 5 z 7
Projekt POKL.06.02.00-30-182/12,,Zostań swoim szefem”
współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu
Społecznego
Załącznik nr 2 do Formularza rekrutacyjnego
……………………………………………………………
imię i nazwisko
……………………………………………………………
adres zamieszkania
Oświadczenie
Niniejszym wyrażam zgodę na przesyłanie do mnie na wskazany
w formularzu rekrutacyjnym adres e-mail wiadomości związanych
z uczestnictwem w projekcie, w tym informowania mnie o przebiegu procesu
rekrutacji. Uznaję tę drogę wymiany informacji za korespondencję wiążącą
po upływie 5 dni od daty wysłania przez nadawcę.
……………, dnia………………
……..………..……………………
(czytelny podpis)
Strona 6 z 7
VII.
Ocena kwalifikowalności uczestnictwa w Projekcie (wypełnia PUP
w Pile):
Kandydat spełnia/nie
w Projekcie
spełnia 3
wstępne
kryteria
uczestnictwa
Uzasadnienie:
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……….....................................................................................................................................
……….....................................................................................................................................
Imię i nazwisko..….....………………………….…
……………………….
Data
3
………………………………………..
podpis osoby weryfikującej
formularz zgłoszeniowy
Niepotrzebne skreślić.
Strona 7 z 7