779-ERH 51, ERH 63, ERH 64, ERH 65 Gorset

NUMER ZLECENIA
DANE PACJENTA
www.erhem.pl
Po zapoznaniu się z opisem, charakterystyką i parametrami wyrobu, wybierz model ortezy
oraz wypełnij poniższe pola celem określenia żądanej modyfikacji.
GORSET SZKIELETOWY KRĘGOSŁUPA
Imię i nazwisko
Wzrost
Wiek
Waga
MODEL
MODEL
ERH 63 TLSO/CTLSO
CTLSO
ERH 64 CTLSO
CTO
ERH 65 CTO
TLSO
ERH 51 TLSO
LSO
Uwagi dotyczące dysfunkcji
CZĘŚĆ GRZBIETOWA OBEJMUJĄCA
ODCINEK
Th
STABLIZACJA ODCINKA SZYJNEGO
KRĘGOSŁUPA
wysoka (diadem i halo)
Lekarz prowadzący
Th-L-S
niska (diadem)
L-S
bez
Telefon
Adres pacjenta
DANE SKLEPU
Firma
MOŻLIWOŚĆ MODYFIKACJI CZĘŚCI GRZBIETOWEJ DO WYSOKIEJ SZNURÓWKI
Z PODPASZKAMI
tak
nie
NIP
Adres dostawy
A
Telefon / Osoba kontaktowa
C
B *
D
Data pomiaru
Data odbioru
Data dostarczenia
Podpis i pieczątka
E
ERHEM
Data przyjęcia
F *
Data dostarczenia
Uwaga! Za błędy w pomiarach odpowiada zamawiający
H
J
I
*
*
*
długość
obwód wobwód
stawie
**
* rzeczywista długość odcinka
** oczekiwana długość elementu
K
A: obwód głowy
B: wcięcie jażmowe mostka – broda
C: obwód szyi
D: szerokość klatki piersiowej
E: obwód klatki piersiowej w linii pachowej
F: spojenie łonowe – brzeg górny mostka
G: spojenie łonowe – wyrostek mieczykowaty mostka
H: obwód w pasie
I: obwód przez biodra
J: C7 – kąt dolny łopatki
K: C7 – kość krzyżowa
VERTEBRA
SET
ERHEM sp. j. 39-200 Dębica ul. Puszkina 6 Tel. +48 14 6812380 Tel./Fax. +48 14 6812385 e-mail: [email protected]
GORSETY ORTOPEDYCZNE KRĘGOSŁUPA CTO/TLSO/CTLSO
Data wydania 01.2013 C o p y r i g h t s E R H E M 2 0 1 3 © Ws z e l k i e p r a w a z a s t r z e ż o n e
G *
UWAGI