DO - Formularz zgłoszenia utraty lub uszkodzenia dowodu osobistego

Rzeczpospolita
Oznaczenie organu
DO/F/2
Polska
Formuiarz zgtoszenia utraty lub uszkodzenia dowodu osobistego
Instrukcja wypetniania w trzech krokach
1.
WYPEtNIAJ WIELKIMI LITERAMI
2.
Pole wyboru zaznaczaj 0 lub S
3.
Wypetniaj kolorem czarnym lub niebieskim
Przykiad wypeinionego wniosku znajdziesz na stronie internetowej prowadzonej
przez Ministerstwo Spraw Wewnetrznych.
1.
Dane posiadacza utraconego lub uszkodzonego dowodu
Imie (imiona)
Nazwisko
Nazwisko rodowe
© Podajqje zarowno kobiety, jak i mezczyzni.
Data urodzenia
CD dd-mm-rrrr
Miejsce urodzenia
Dane rodzicow
Imie ojca (pierwsze)
Imie matki (pierwsze)
Nazwisko rodowe matki
2.
Powod zgtoszenia
Zaznacz powod zgioszenia:
{3 utrata dowodu
[~*1 uszkodzenie dowodu
Seria i numer utraconego
lub uszkodzonego
dowodu
Q Jesli nie znasz tycb danych, pozostaw puste pole.
Formuiarz zgtoszenia utraty lub uszkodzenia dowodu osobistego
strona (1/2) ►
Wypetnij w przypadku zaznaczenia opcji ,,uszkodzenie dowodu".
Uszkodzony dowod osobisty:
EH zostat przekazany
Ej zostanie przekazany
EH osobiscie
EU pocztq
3.
Wniosek o wydanie zaswiadczenia o zgtoszeniu utraty lub uszkodzenia dowodu
Wypeinij ten punkt tylko, jeslijestes poza granicami kraju i skiadasz wniosek pocztq
lub faksem.
Zaznacz, jak chcesz odebrac zaswiadczenie:
EH osobiscie na pismie
ED pocztq na pismie
Wpisz adres korespondencyjny, jesli chcesz otrzymac zaswiadczenie pocztq.
Ulica
Numer lokalu
Numer domu
Kod pocztowy
4.
Miejscowosc
Pouczenie
Zgtoszenie utraty dowodu osobistego powoduje jego uniewaznienie.
W przypadku odnalezienia zgtoszonego dowodu nie mozna si§ nim postugiwac.
5.
Podpis osoby, ktora zgtasza utratg lub uszkodzenie dowodu
Data
(0 dd-mm-rrrr
Wtasnoreczny czytelny
podpis osoby, ktora
zgtasza utrate lub
uszkodzenie dowodu
Formularz zgtoszenia utraty lub uszkodzenia dowodu osobistego
strona
12/2