Formularz zgłoszenia utraty lub uszkodzenia dowodu osobistego

Rzeczpospolita
Polska
Oznaczenie organu
DO/F/2
Formularz zgłoszenia utraty lub uszkodzenia dowodu osobistego
Instrukcja w y p e ł n i a n i a w t r z e c h k r o k a c h
WYPEŁNIAJ WIELKIMI LITERAMI
1.
2.
Pole wyboru zaznaczaj [Vi lub
55
3.
W y p e ł n i a j kolorem czarnym lub niebieskim
Przykład wypełnionego wniosku znajdziesz na stronie internetowej prowadzonej
przez Ministerstwo Spraw Wewnętrznych.
1.
D a n e p o s i a d a c z a u t r a c o n e g o lub u s z k o d z o n e g o d o w o d u
Imię (imiona)
Nazwisko
Nazwisko rodowe
(7) Podają je zarówno kobiety, jak i mężczyźni.
Data urodzenia
(T)
dd-mm-rrrr
Miejsce urodzenia
Dane rodziców
Imię ojca (pierwsze)
Imię m a t k i (pierwsze)
Nazwisko rodowe matki
2.
P o w ó d zgłoszenia
Zaznacz powód
zgłoszenia:
I
I utrata d o w o d u
I
I uszkodzenie dowodu
Seria i n u m e r u t r a c o n e g o
lub u s z k o d z o n e g o
dowodu
© j śn nie znasz tych danych, pozostaw puste pole.
e
Formularz zgłoszenia utraty lub uszkodzenia d o w o d u osobistego
strona
(1/2)
•
r
Wypełnij w przypadku zaznaczenia opcji „uszkodzenie dowodu".
Uszkodzony d o w ó d osobisty:
1 1 został przekazany
1
zostanie przekazany
1 1 osobiście
O
3.
pocztą
W n i o s e k o w y d a n i e z a ś w i a d c z e n i a o z g ł o s z e n i u u t r a t y lub u s z k o d z e n i a d o w o d u
Wypełnij ten punkt tylko, jeśli jesteś poza granicami kraju i składasz wniosek pocztą
lub faksem.
Zaznacz, jak chcesz odebrać
I
I o s o b i ś c i e na piśmie
I
I p o c z t ą na piśmie
zaświadczenie:
Wpisz adres korespondencyjny, jeśli chcesz otrzymać zaświadczenie
pocztą.
Ulica
Numer domu
N u m e r lokalu
Kod pocztowy
4.
Miejscowość
Pouczenie
Z g ł o s z e n i e utraty d o w o d u osobistego powoduje jego unieważnienie.
W p r z y p a d k u o d n a l e z i e n i a z g ł o s z o n e g o d o w o d u nie m o ż n a się nim p o s ł u g i w a ć .
5.
P o d p i s o s o b y , k t ó r a z g ł a s z a u t r a t ę lub u s z k o d z e n i e
dowodu
Data
(7)
dd-mm-rrrr
W ł a s n o r ę c z n y czytelny
p o d p i s o s o b y , która
z g ł a s z a u t r a t ę lub
uszkodzenie dowodu
F o r m u l a r z z g ł o s z e n i a u t r a t y lub u s z k o d z e n i a d o w o d u
osobistego
strona
(2/2