I II III Dziękuję uprzejmie za wypełnienie niniejszej ankiety.

ANKIETA
Płeć: K
Klasa: I
M
II
III
ALKOHOL
Ile znasz osób poniżej 18 roku życia pijących
alkohol:
a) nie znam
b) do 5
c) do 10
d) do 20
e) powyżej 20
2. Czy paliłeś lub palisz papierosy:
2. Czy zdarza ci się pić alkohol:
a) tak
b) nie
a) tak
b) nie
3. Kto szczególnie powinien przeciwdziałać paleniu: 3. Kto szczególnie powinien przeciwdziałać paleniu:
a) rodzina
a) rodzina
b) szkoła
b) szkoła
c) parlament
c) parlament
d) wszystkie instytucje
d) wszystkie instytucje
Poniższe pytania dotyczą osób, które odpowiedziały
Poniższe pytania dotyczą osób, które
„tak” na drugie pytanie.
odpowiedziały „tak” na drugie pytanie.
4. Gdzie miał miejsce pierwszy kontakt z
4. Gdzie miał miejsce pierwszy kontakt z
papierosami:
alkoholem
a) w szkole podstawowej
a) w szkole podstawowej
b) w gimnazjum
b) w gimnazjum
c) na dyskotece
c) na dyskotece
d) w pubie
d) w pubie
e) na prywatce
e) na prywatce
f) na wakacyjnym wyjeździe
f) na wakacyjnym wyjeździe
g) w innej sytuacji
h) w innej sytuacji
5. Ile lat palisz:
5. Od ilu lat sięgasz po alkohol:
a) mniej niż rok
a) mniej niż rok
b) rok
b) od roku
c) dwa lata
c) od dwóch lat
d) trzy lata
d) od trzech lat
e) cztery lata
e) od czterech lat
f) powyżej czterech lat
f) powyżej czterech lat
6. Z czyjej inicjatywy zacząłeś palić:
6. Z czyjej inicjatywy sięgnąłeś po alkohol
a) z własnej
a) z własnej
b) kolegi, koleżanki
b) kolegi, koleżanki
c) osoby dorosłej
d) osoby dorosłej
7. Czy uważasz się za osobę uzależnioną od
7. Czy uważasz się za osobę uzależnioną od
papierosów:
alkoholu:
a) tak
b) nie
a) tak
b) nie
8. Czy papieros pomaga w sytuacjach stresowych:
8. Czy alkohol pomaga w sytuacjach stresowych:
a) tak
b) nie
a) tak
b) nie
9. Ile wydajesz tygodniowo na papierosy:
9. Ile wydajesz tygodniowo na alkohol:
a) do 10 złotych
a) do 10 złotych
b) do 30 złotych
b) do 30 złotych
c) do 50 złotych
c) do 50 złotych
d) powyżej 70 złotych
d) powyżej 70 złotych
10. Najczęściej sięgam po:
10. Najczęściej sięgam po:
a) drogie papierosy
a) piwo
b) papierosy średniej klasy
b) wino
c) tanie papierosy
c) wódkę
d) inne
1.
a)
b)
c)
d)
e)
PAPIEROSY
Ilu znasz palaczy poniżej 18 roku życia:
nie znam
do 5
do 10
do 20
powyżej 20
1.
Dziękuję uprzejmie za wypełnienie niniejszej ankiety.
Opracowanie: mgr Małgorzata Bizoń