Wniosek - reaktywacja niestandardowa

Wniosek o niestandardową reaktywację polisy
_____________________________
_____________________________
(nazwisko i imię klienta)
( miejscowość, data)
_____________________________
(adres: ulica i nr domu)
_____________________________
(kod pocztowy i miejscowość)
_____________________________
(nr polisy)
Commercial Union Polska Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie SA
ul. Prosta 70
00-838 Warszawa
WNIOSEK O NIESTANDARDOWĄ REAKTYWACJĘ POLISY
Proszę o ustosunkowanie się do możliwości reaktywacji polisy nr ________________________
Pana/Pani ____________________________________________________
(zaznaczyć odpowiednią opcję):
bez uregulowania zaległych składek,
przy wpłacie części zaległych składek w kwocie __________________ zł.
Wyczerpujące uzasadnienie braku możliwości wpłaty wszystkich zaległych składek:
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_________________________________
(nazwisko, imię , nr agenta, telefon kontaktowy)
Wyrażam zgodę na potrącenie opłaty za reaktywację w wysokości 50 zł, oraz zaległych
miesięcznych kosztów ochrony ubezpieczeniowej i opłat administracyjnych.
Potrącenia powyższych opłat i kosztów dokonuje się poprzez odliczenie odpowiedniej liczby
jednostek ubezpieczeniowych funduszy kapitałowych, proporcjonalnie do udziału poszczególnych
funduszy w wartości polisy, według stanu z dnia reaktywacji i zgodnie z wartością jednostek
funduszu obowiązującą tego dnia.
Przypominamy jednocześnie, że odstąpienie przez Towarzystwo od wymogu uzupełniania zaległych
składek nie jest tożsame z pokryciem ich ze środków Towarzystwa. Płatności te uznane zostały
jedynie za nie wymagane.
_____________________________
(data i podpis ubezpieczającego)