deklaracja

STOWARZYSZENIE INŻYNIERÓW I
TECHNIKÓW MECHANIKÓW POLSKICH
POLSKA IZBA SPAWALNICZA
Polish Welding Chamber of Commerce
03-842 Warszawa, ul. Grochowska 301/305
SEKCJA SPAWALNICZA
http://www.izba-spawalnicza.pl
00-050 Warszawa, ul. Świętokrzyska 14a
DEKLARACJA
umieszczenia w Rejestrze Inżynierów Spawalników Polskich
Imiona:
Nazwisko:
Data i miejsce urodzenia:
Adres prywatny:
Adres służbowy:
Ulica i nr
Nazwa firmy/organizacji
Kod pocztowy
Ulica i nr
Miejscowość
Kod pocztowy
Województwo
Miejscowość
Telefon
Województwo
Faks
Telefon
e-mail
Fax
e-mail
Wykształcenie:
Uczelnia
Wydział
Kierunek
Specjalność / Profil kształcenia
Rok ukończenia
Tytuł i stopnie naukowe
Posiadane uprawnienia zawodowe i certyfikaty
Przynależność do stowarzyszeń zawodowych:
Przebieg pracy zawodowej:
Nazwa pracodawcy
Rok rozpoczęcia
Rok zakończenia
Stanowisko (rodzaj wykonywanej pracy)
Jednorazowa opłata za wydanie legitymacji wynosi 50 zł. Dla Członków Sekcji Spawalnizej SIMP oraz pracowników instytucji
zrzeszonych w Polskiej Izbie Spawalniczej 30 zł. Opłatę należy wnieść na rachunek Polskiej Izby Spawalniczej nr.
50 1540
1102 2001 5702 6318 0001. Dowód wpłaty proszę dołączyć do niniejszej deklaracji. Wypełnioną deklarację z
załączonym zdjęciem (format 3,5 x 4,5 mm) oraz kopiami dokumentów potwierdzającymi kwalifikacje zawodowe, należy
przesłać na adres: Polska Izba Spawalnicza, 02-524 Warszawa, ul. Narbutta 86.
Wyrażam zgodę na publikację mojego imienia i nazwiska w rejestrze na witrynie internetowej Sekcji Spawalniczej SIMP oraz
Polskiej Izby Spawalniczej.
TAK
NIE
Jednocześnie zobowiązuję się do informowania Sekcji Spawalniczej SIMP lub Polskiej Izby Spawalniczej o zmianach
dotyczących danych personalnych, adresowych, kontaktowych oraz miejsca pracy.
(data)
(podpis)
Uwagi:
Powyższe dane będą przetwarzane w celach wynikających ze statutu SIMP na podstawie art. 23 ust. 1 pkt 5 i art.43 ust. 1 pkt
4 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz 926, z późn.
zmianami). Osobom zarejestrowanym przysługuje prawo wglądu do przetwarzanych danych oraz ich aktualizowanie.