WNIOSEK O WYDANIE LICENCJI NA WYKONYWANIE

Września, dnia ................................r.
WNIOSEK O WYDANIE LICENCJI NA WYKONYWANIE TRANSPORTU
DROGOWEGO TAKSÓWKĄ
1. Oznaczenie przedsiębiorcy .............................................................................................................................
2. Siedziba przedsiębiorcy/adres głównego miejsca wykonywania działalności ...............................................
...............................................................................................................................................................................
3. Imię i nazwisko przedsiębiorcy ..................................................................tel................................................
4. Adres zamieszkania przedsiębiorcy ................................................................................................................
5. Informacja o wpisie do Centralnej Ewidencji I Działalności Gospodarczej (CEIDG) lub nr w rejestrze
przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego (KRS)
CEIDG �
� KRS nr .......................................
6. Numer identyfikacji podatkowej NIP .............................................................................................................
7. Określenie rodzaju i zakresu wykonywanego transportu drogowego ............................................................
..............................................................................................................................................................................
9. Określenie obszaru wykonywania transportu drogowego*)
� gmina
10. Określenie czasu (w latach) na jaki ma być udzielona licencja*)
� 2-15,
� 16-30,
� 31-50
11. Określenie liczby i rodzaju pojazdów samochodowych, którymi dysponuje przedsiębiorca, ubiegający się
o udzielenie licencji (marka, typ, rodzaj/przeznaczenie, nr rejestracyjny, nr VIN, wskazanie rodzaju tytułu
prawnego do dysponowania pojazdem)
..............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................
(Podpis)
*) Właściwe pole zaznaczyć krzyżykiem
Dokumenty wymagane do złożenia wniosku:
1. Oświadczenie stwierdzające niekaralność przedsiębiorcy,
2. Oświadczenie o zamiarze zatrudniania kierowców lub o zamiarze współpracy z osobami
niezatrudnionymi spełniającymi warunki ustawowe,
3. Oświadczenie o spełnianiu wymagań określonych w rozdziale 7a ( art. 39a ust. 1 pkt 1-4) przez
przedsiębiorcę wykonującego osobiście transport drogowy wraz z kserokopią prawa jazdy,
zaświadczeniem lekarskie i orzeczeniem psychologicznym potwierdzającym zdolność do
wykonywania zawodu kierowcy,
4. Kserokopię dowodu rejestracyjnego lub pozwolenia czasowego pojazdu z wpisem
potwierdzającym przystosowanie pojazdu do ruchu drogowego jako taksówka osobowa, a w
przypadku gdy przedsiębiorca nie jest właścicielem pojazdu – również dokument potwierdzający
prawo do dysponowania pojazdem,
5. Dowód wniesienia opłaty za wydanie licencji (200 zł. za pojazd – licencja na okres 2-15 lat,
250 zł. za pojazd – licencja na okres 16-30 lat, 300 zł. za pojazd – licencja na okres 31-50 lat)