Wniosek o pożyczkę

Data wpływu:
Numer wniosku:
WNIOSEK O POŻYCZKĘ/O WYDANIE PROMESY*
WNIOSKODAWCA**:
(nazwa firmy i forma prawna)
Siedziba, adres, powiat
Główne miejsce wykonywania działalności
gospodarczej
Telefon, faks, e-mail
Regon, NIP
Data rozpoczęcia działalności gospodarczej
…………………. zł, słownie złotych: ……………………
1.
2.
Kwota pożyczki
Przedmiot (cel) pożyczki
3.
Charakter pożyczki
obrotowy
4.
Branża
produkcja urządzeń transportu drogowego/kolejowego wraz z produkcją
części i podzespołów, produkcja automatyki przemysłowej,
budowa aplikacji systemów IT, dostarczanie produktów multimedialnych,
przetwarzanie informacji, świadczenie usług ICT w oparciu o internet
nowej generacji
wytwarzanie i dystrybucja energii z OZE, wykorzystanie OZE w
przedsiębiorstwach
inne
5.
Sposób wypłaty pożyczki
jednorazowo
6.
Okres spłaty pożyczki
7.
Okres karencji w spłacie rat kapitałowych
8.
Proponowane zabezpieczenie pożyczki (np.
weksel, poręczenie, zastaw, przelew itp.)
Deklarowany wkład własny
9.
- ………………………………………………………………………………………..
inwestycyjny
w transzach
10. Wnioskodawca oświadcza, że:
a)
b)
c)
d)
e)
f)
Wszystkie informacje, które zawarł w niniejszym wniosku oraz dane zamieszczone w załączonych dokumentach są prawdziwe oraz, że zapoznał się z
wymogami obowiązujących Regulaminów udzielania pożyczek Kujawsko-Pomorskiego Funduszu Pożyczkowego sp. z o.o. oraz zobowiązuje się
przestrzegać określonych w nich zasad.
Nie posiada zaległości z tytułu należności publicznoprawnych. Nie został skazany prawomocnym wyrokiem za przestępstwo składania fałszywych
zeznań, przekupstwa, przeciwko mieniu, wiarygodności dokumentów, obrotowi pieniędzmi i papierami wartościowymi, obrotowi gospodarczemu,
systemowi bankowemu, karno-skarbowe albo inne związane z wykonywaniem działalności gospodarczej lub popełnione w celu osiągnięcia korzyści
majątkowych lub w przypadku wnioskodawców niebędących osobami fizycznymi żadna z osób będących członkami organów zarządzających bądź
wspólnikami nie została prawomocnie skazana za przestępstwa składania fałszywych zeznań, przekupstwa, przeciwko mieniu, wiarygodności
dokumentów, obrotowi pieniężnemu i papierami wartościowymi, obrotowi gospodarczemu, systemowi bankowemu, przestępstwa skarbowe albo
związane z wykonywaniem działalności gospodarczej lub popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowej,
Nie pozostaje pod zarządem komisarycznym. Nie znajduje się w toku likwidacji, postępowania upadłościowego, naprawczego, egzekucyjnego,
układowego, ugodowego bankowego.
Znajduje się w fazie ekspansji lub rozwoju.
Nie spełnia kryteriów określonych dla przedsiębiorców będących w trudnej sytuacji, w rozumieniu Komunikatu Komisji dotyczącego pomocy
państwa na ratowanie i restrukturyzację przedsiębiorstw niefinansowych znajdujących się w trudnej sytuacji (Dz. UE. C 249/1 z 31.07.2014).
Spełnia warunki określone dla mikroprzedsiębiorstw oraz małych i średnich przedsiębiorstw („MŚP”) zawarte w załączniku I do rozporządzenia
Komisji WE nr 800/2008/WE z dnia 06 sierpnia 2008 r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87
i 88 Traktatu (ogólne rozporządzenie w sprawie wyłączeń blokowych) ( Dz. Urz UE L 214 z 09.08.2008) oraz znajduje się w fazie rozwoju lub
ekspansji.
11. Jako wnioskodawca wyrażam zgodę na:
a)
b)
c)
d)
e)
*
Przetwarzanie moich danych osobowych przez Kujawsko – Pomorski Fundusz Pożyczkowy sp. z o.o. w Toruniu lub inną wskazaną przez te
instytucje osobę, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. z 2002 roku Nr
101poz 926 z późn. zmianami). Zostałem poinformowany, że administratorem danych jest K-PFP sp. z o.o. i mam prawo dostępu do treści swoich
danych oraz ich poprawiania.
Zasięganie przez Kujawsko – Pomorski Fundusz Pożyczkowy sp. z o.o. w Toruniu lub przez inną wskazaną przez te instytucje osobę informacji w
biurach informacji gospodarczych i jednostkach współpracujących z K-PFP sp. z o.o. o prawdziwości danych zawartych we wniosku dotyczących
mnie oraz firmy, którą reprezentuję.
Wgląd w dokumentację firmy przez Kujawsko – Pomorski Fundusz Pożyczkowy sp. z o.o. w Toruniu lub przez inną wskazaną przez te instytucje
osobę, w tym w księgi rachunkowe oraz inne dokumenty finansowe, celem kontroli operacji finansowych, oceny bieżącej i przyszłej zdolności
kredytowej, w związku z udzieleniem pożyczki.
Wizytacje w reprezentowanej przeze mnie firmie przeprowadzane przez Kujawsko – Pomorski Fundusz Pożyczkowy sp. z o.o. w Toruniu lub przez
inną wskazaną przez te instytucje osobę celem kontroli realizacji zadań, oceny wartości i realności zabezpieczeń.
Badania ankietowe przeprowadzane przez Kujawsko – Pomorski Fundusz Pożyczkowy sp. z o.o. w Toruniu lub przez inną wskazaną przez te
instytucje osobę w reprezentowanej przeze mnie firmie.
Niepotrzebne skreślić
Prosimy o złożenie podpisu na każdej ze stron wniosku oraz załączników.
**
F-GP1.0-01
1
wyd.5/09.02.2015
f)
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla celów marketingowych przez Kujawsko-Pomorski Fundusz Pożyczkowy Sp. z o.o.
i otrzymywanie bieżących informacji dotyczących oferty funduszu oraz szkoleń adresowanych do przedsiębiorców, drogą elektroniczną.
Tak
Nie
12. Wnioskodawca przyjmuje do wiadomości, że jakakolwiek dokumentacja przekazana w związku z ubieganiem się o pożyczkę
w jakiejkolwiek formie Kujawsko-Pomorskiemu Funduszowi Pożyczkowemu sp. z o.o. z siedzibą w Toruniu, staje się z chwilą przekazania
wyłączną własnością spółki, bez prawa żądania zwrotu w całości lub w części, co nie wyłącza prawa wnioskodawcy do otrzymania
kserokopii dokumentacji lub wybranych dokumentów.
Prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem pod rygorem odpowiedzialności karnej z art. 297 § 1 Ustawy z
dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeksu karnego (Dz. U. Nr 88, poz. 553 z poźn. zm).
.........................................................
miejscowość i data
……………………………………….........
podpis/y Wnioskodawcy/ów i stempel firmy
Potwierdzam własnoręczność złożonego/ych podpisu/ów
.........................................................................
Podpis pracownika Funduszu
LISTA KONTROLNA ZAŁĄCZNIKÓW DO WNIOSKU O POŻYCZKĘ
Załączniki do wniosku o pożyczkę:
Uwagi
1. Potwierdzenie wniesienia opłaty za rozpatrzenie wniosku
-
-
I. Opis przedsięwzięcia będącego przedmiotem pożyczki wraz z informacją o sytuacji pożyczkobiorcy
1. Biznes plan – informacja na temat realizowanego przedsięwzięcia – wg ustalonego wzoru.
2. Osobisty kwestionariusz wnioskodawcy/poręczyciela– oświadczenie majątkowe – wg
ustalonego wzoru.
3. Upoważnienia do weryfikacji w InfoMonitorze / przedsiębiorcy i konsumenta/wnioskodawcy
4. Upoważnienia do weryfikacji w InfoMonitorze / przedsiębiorcy i konsumenta/ poręczyciela
5. Sprawozdania finansowe za ostatnie dwa lata działalności lub/i PIT-y
6. Uchwała Zgromadzenia Wspólników (Akcjonariuszy) zatwierdzająca sprawozdanie finansowe
za ostatni rok oraz określająca przeznaczenie osiągniętego zysku (dotyczy spółek prawa
handlowego).
7. Książka przychodów i rozchodów (do wglądu)
8. Kosztorys inwestycji
9. Dokumenty dotyczące pozwoleń, uzgodnień dotyczące prowadzonej inwestycji
II. Dokumenty potwierdzające legalność i zakres działalności
1. Kopia dowodu osobistego lub paszportu
2. Wpis do ewidencji działalności gospodarczej
3. Aktualny wypis z rejestru sądowego – spółki prawa handlowego i inne sądownie
rejestrowane podmioty.
4. Akt notarialny umowy spółki z o.o., statut spółki akcyjnej, umowa spółki cywilnej itp.
5. Zezwolenie (koncesja) w przypadku działalności wymagającej zezwolenia.
6. Dokumenty określające prawa do lokalu, w którym prowadzona jest działalność gospodarcza.
7. Regon,
8. NIP.
9. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis
10. Oświadczenie informacje wymagane do zakwalifikowania przedsiębiorstwa do kategorii
MŚP przy ubieganiu się o pomoc de minimis
III. Dokumenty związane z zaciąganiem zobowiązań wobec pożyczkodawcy
1. Pełnomocnictwo osób działających w imieniu wnioskodawcy, jeżeli nie wynika to
bezpośrednio z dokumentów wymienionych. w cz. II.
2. Zaświadczenie organu podatkowego o nie zaleganiu ze zobowiązaniami wobec budżetu.
3. Zaświadczenie ZUS o nie zaleganiu ze składkami.
4. Uchwała wspólników określająca górną granicę zaciąganych zobowiązań lub oświadczenie o
braku ograniczeń.
5. Opinia z banku prowadzącego rachunek bieżący wnioskodawcy
6. Zaświadczenia z banków lub instytucji finansujących, w których wnioskodawca korzysta z
kredytu o:
a) aktualnym zadłużeniu kredytowym
b) terminowości spłat udzielonych kredytów
c) obciążeniu rachunków tytułami egzekucyjnymi
d) zabezpieczeniu zadłużenia
7. Dokumenty dotyczące proponowanego zabezpieczenia
F-GP1.0-01
2
wyd.5/09.02.2015
-