formularz zgłoszeniowy - Stowarzyszenie Integracja i Rozwój

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
I.
DANE OSOBOWE (prosimy o wypełnienie formularza czytelnie, drukowanymi literami)
1.
Nazwisko
2.
-
3.
Imię (imiona)
-
Data urodzenia (dd-mm-rrrr)
4.
5.
Płeć
-
6.
Numer PESEL
-
-
NIP
7.
miasto
wieś
miasto
wieś
Miejsce urodzenia (miejscowość)
8.
Województwo urodzenia (według nowego podziału)
9.
Miejscowość zameldowania
Ulica
10.
nr domu
nr mieszkania
nr domu
nr mieszkania
11.
Gmina
Powiat
12.
Miejsce zamieszkania: Miejscowość
Ulica
Kod pocztowy
Poczta
13.
Nr telefonu stacjonarnego
14.
Nr telefonu komórkowego
Opieka nad dziećmi do lat 7
15.
E - mail
Opieka nad osobą zależną
16.
Liczba miesięcy pozostawania bez pracy w ciągu ostatnich dwóch lat
17.
Okres pobierania zasiłku dla bezrobotnych w ciągu ostatniego roku (w miesiącach)
Stowarzyszenie Integracja i Rozwój
ul. Śniadeckich 30/5, 25-366 Kielce
tel.: 041 361 04 92, fax: 041 361 11 61
[email protected]; www.sir.com.pl
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.
II.
SYTUACJA ZAWODOWA
18. Wykształcenie (proszę wstawić znak X przy wybranej pozycji)
Wyższe magisterskie
Wyższe zawodowe z tytułem licencjata, inżynier
Policealne
Średnie ogólnokształcące
Średnie zawodowe
Zasadnicze zawodowe
Ponadgimnazjalne
Gimnazjalne
Podstawowe
Niepełne podstawowe
19. Status uczestnika projektu (proszę zaznaczyć znakiem X odpowiednie pola)
Osoba bezrobotna lub niepracująca
TAK
NIE
W tym:
Zarejestrowana jako bezrobotna w Powiatowym lub Miejskim Urzędzie Pracy
TAK
Zarejestrowana jako poszukująca pracy w Powiatowym lub Miejskim Urzędzie Pracy
TAK
Osoba długotrwale bezrobotna (pozostająca bez zatrudnienia przez co najmniej 12
miesięcy w ciągu ostatnich dwóch lat)
TAK
Osoba pobierająca zasiłek dla bezrobotnych
TAK
Osoba pozostająca bez zatrudnienia, nie zarejestrowana jako bezrobotna w PUP
TAK
Osoba pracująca
TAK
Osoba korzystająca ze świadczeń opieki społecznej
TAK
Osoba ucząca się lub kształcąca
TAK
Osoba pobierająca świadczenia rentowe/emerytalne
TAK
Osoba przebywająca / powracająca po urlopie macierzyńskim lub wychowawczym
TAK
Osoba niepełnosprawna
TAK
20. Czy posiada Pan/Pani aktualne badania psychotechniczne? (proszę wstawić znak X przy wybranej pozycji)
Tak
Nie
Stowarzyszenie Integracja i Rozwój
ul. Śniadeckich 30/5, 25-366 Kielce
tel.: 041 361 04 92, fax: 041 361 11 61
[email protected]; www.sir.com.pl
NIE
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.
III.
WYBÓR SZKOLEŃ
Poniżej znajduje się lista planowanych szkoleń. Prosimy o zapoznanie się z naszą ofertą, wybranie
maksymalnie dwóch szkoleń, którymi jest Pan/Pani zainteresowany/a, i ponumerowanie ich cyframi „1” i
„2” w prawej kolumnie tabeli. Cyfra „1” oznaczać będzie szkolenie, którym jest Pan/Pani najbardziej
zainteresowany/a, cyfra „2” szkolenie, które zostało wybiera Pan/Pani jako szkolenie rezerwowe.
Ilość
Nazwa szkolenia/kursu
godzin
Kadry i płace
120
Księgowość w małym i średnim przedsiębiorstwie
120
Język angielski z obsługą pakietu Office
120
Operator żurawia samochodowego (wymagane prawo jazdy kat. C)
120
Operator walca drogowego (wymagane prawo jazdy kat. B)
132
IV.
WYBÓR FORMY SZKOLENIA
Proszę wybrać, w których formach organizacji szkolenia, jest Pan/Pani gotowy/a uczestniczyć:
Zajęcia w systemie dziennym (zajęcia w dni robocze od 900 do 1600)
Zajęcia w systemie wieczorowym (zajęcia w dni robocze od 1630 do 1945)
Zajęcia w systemie zaocznym (zajęcia w soboty i niedziele od 900 do 1600)
Proszę wpisać, ile razy w tygodniu chce Pan/Pani uczestniczyć w szkoleniu?
V.
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że:
1. powyższe dane są zgodne z prawdą,
2. w związku z przystąpieniem do Projektu „Praca dla Ciebie” realizowanego w ramach Programu
Operacyjnego Kapitał Ludzki wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych.
Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że:
a) administratorem tak zebranych danych osobowych jest Ministerstwo Rozwoju Regionalnego
pełniące funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Ministerstwo
Rozwoju Regionalnego, ul. Wspólna 2/4, 00-926 Warszawa;
b) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu
„Praca dla Ciebie”, ewaluacji, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego
Kapitał Ludzki;
c) moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom wyłącznie w celu udzielania
wsparcia realizacji projektu „Praca dla Ciebie”, ewaluacji, monitoringu i sprawozdawczości
w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki;
d) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem
możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu;
e) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.
Data......................................
Podpis uczestnika..............................................
Stowarzyszenie Integracja i Rozwój
ul. Śniadeckich 30/5, 25-366 Kielce
tel.: 041 361 04 92, fax: 041 361 11 61
[email protected]; www.sir.com.pl
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.
VI.
ZAŁĄCZNIKI DO FORMULARZA ZGŁOSZENIOWEGO
Do formularza zgłoszeniowego proszę dołączyć następujące dokumenty:
1. Zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy lub Miejskiego Urzędu Pracy o posiadaniu statusu osoby
bezrobotnej – dotyczy osób bezrobotnych.
2. Zaświadczenie o korzystaniu ze świadczeń opieki społecznej, wystawione przez Ośrodek Pomocy
Społecznej, Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie lub inną instytucję sektora pomocy społecznej –
dotyczy osób korzystających ze świadczeń opieki społecznej.
3. Kserokopię dowodu osobistego albo innego dokumentu potwierdzającego dane osobowe.
4. Kserokopię legitymacji szkolnej/studenckiej albo zaświadczenie z uczelni – dotyczy osób uczących się
lub kształcących.
W przypadku osobistego dostarczenia formularza zgłoszeniowego do Stowarzyszenia Integracja i Rozwój,
istnieje możliwość wykonania kserokopii dokumentów nr 3 i 4 przez pracownika Biura Projektu.
VII.
DECYZJA KWALIFIKACYJNA - wypełnia specjalista ds. rekrutacji
Uczestnik został zakwalifikowany do udziału w projekcie
Uczestnik nie został zakwalifikowany do udziału w projekcie
Uzasadnienie:
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................
...........................................
Data
Podpis specjalisty ds. rekrutacji
VIII.
UWAGI
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
IX.
REZYGNACJA Z UDZIAŁU W PROJEKCIE (wypełnia uczestnik lub kierownik projektu)
Z dniem …….....-…….....- ………...…….….r. rezygnuję ze udziału w projekcie.
Powodem rezygnacji jest: ................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................
...........................................
Data
Podpis
Stowarzyszenie Integracja i Rozwój
ul. Śniadeckich 30/5, 25-366 Kielce
tel.: 041 361 04 92, fax: 041 361 11 61
[email protected]; www.sir.com.pl