Formularz zgłoszeniowy - Wielkopolska Onkologia

WIELKOPOLSKA ONKOLOGIA: Poprawa oraz dostosowanie diagnostyki i terapii nowotworów do trendów
demograficzno-epidemiologicznych regionu z zapewnieniem optymalizacji postępowania i profilaktyki
Załącznik nr 1 do Regulaminu Rekrutacji i Uczestnictwa w Projekcie „Wielkopolska Onkologia”
Nr formularza*
Data wpływu formularza*
Podpis przyjmującego
formularz*
*
U
z
___/ModaNaNiepalenie/15
____ -____-____
u
*uzupełnia Biuro Projektu
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
Szkolenie uczniów
Proszę o czytelne uzupełnienie formularza – białe pola. Szare pola uzupełniane są przez Biuro Projektu
INFORMACJE O SZKOLENIU
1
Nazwa Szkolenia
2
Jestem FIT!
Szkolenie antynikotynowe pod hasłem „Moda na niepalenie”
oraz szkolenie w zakresie zdrowego stylu życia
Termin Szkolenia
Zgłaszam do udziału w „Szkoleniu antynikotynowym pod hasłem „Moda na niepalenie” oraz
szkolenie w zakresie zdrowego stylu życia” grupę uczniów z reprezentowanej przeze mnie szkoły
3
4
5
Rodzaj szkoły
(właściwe zaznaczyć)
Rodzaj szkoły
(właściwe zaznaczyć)
 publiczna
 podstawowa
 prywatna
 gimnazjalna
 ponadgimnazjalna
Nazwa Szkoły
6
Ulica, nr
7
Kod, Miejscowośd
8
Powiat
9
Telefon kontaktowy
nasze obiekty: ul. Długa 1/2, ul. Szamarzewskiego 82/84, Osiedle Rusa 25a
tel. centrala: 61 854 90 00, tel. sekretariat: 61 854 91 21, fax. 61 852 94 72
www.skpp.edu.pl, e-mail: [email protected]
BIURO PROJEKTU:
Szamarzewskiego 82/84, 60-569 Poznao, tel. (61) 854 95 65, e-mail: [email protected]
Nr konta: Bank Handlowy w Warszawie SA Oddział w Poznaniu - 45 1030 1247 0000 0000 0663 3072
WIELKOPOLSKA ONKOLOGIA: Poprawa oraz dostosowanie diagnostyki i terapii nowotworów do trendów
demograficzno-epidemiologicznych regionu z zapewnieniem optymalizacji postępowania i profilaktyki
8
Adres e-mail
9
W szkoleniu udział wezmą
uczniowie klasy
10
Liczba uczniów biorących
udział w szkoleniu
(min. 20 max. 40 uczniów)
11
12
Imię i nazwisko
nauczyciela/nauczycieli
odpowiedzialnych za
sprawowanie opieki nad
uczniami w czasie trwania
szkolenia
Dane do osoby
wyznaczonej w szkole do
kontaktu w sprawach
uczestnictwa w szkoleniu
realizowanym w ramach
Projektu
„Wielkopolska Onkologia”
Szkoła …………………………………………………………………………………
Adres ……………………….………………………………………………………..
Imię i nazwisko: …………………………………………………………………..
Stanowisko…………………………………………………………………………..
Telefon…………………………………………………………………………………
Email …………………………………………………………………………………..
Miejscowośd, data i podpis Dyrektora Szkoły
nasze obiekty: ul. Długa 1/2, ul. Szamarzewskiego 82/84, Osiedle Rusa 25a
tel. centrala: 61 854 90 00, tel. sekretariat: 61 854 91 21, fax. 61 852 94 72
www.skpp.edu.pl, e-mail: [email protected]
BIURO PROJEKTU:
Szamarzewskiego 82/84, 60-569 Poznao, tel. (61) 854 95 65, e-mail: [email protected]
Nr konta: Bank Handlowy w Warszawie SA Oddział w Poznaniu - 45 1030 1247 0000 0000 0663 3072