Wniosek o udostępnienie informacji publicznej

Dane wnioskodawcy**
Nazwisko i imię: ……………….................................
Adres do korespondencji: ………...............................
WNIOSEK
O UDOSTĘPNIENIE INFORMACJI PUBLICZNEJ
Na podstawie art. 2 ust. 1 ustawy o dostępie do informacji publicznej z 6 września 2001 r. (Dz.U. z 2001 r.
Nr 112, poz. 1198 ze zm.) zwracam się o udostępnienie informacji publicznej w następującym zakresie:
Sposób i forma udostępnienia informacji*:
dostęp do wglądu do dokumentów w siedzibie szkoły
kserokopia
w formie elektronicznej (np. mailem)
dyskietka
płyta CD-ROM
inna forma lub sposób
Forma przekazania informacji*:
Przesłanie informacji pocztą elektroniczną pod adres**
Przesłanie informacji pocztą pod adres** .
Odbiór osobiście przez wnioskodawcę
……………………………
miejscowość, data
……………………………
podpis wnioskodawcy
* Proszę zakreślić właściwe pole krzyżykiem.
** Dane nieobowiązkowe. Proszę o podanie danych umożliwiających przesłanie udostępnionej informacji publicznej we
wskazanej formie.
*** Proszę wskazać w jakiej formie.
Informuję, że w przypadku i na zasadach, o których mowa wart. 15 ustawy o dostępie do informacji publicznej, szkoła
zastrzega prawo pobrania opłaty za udostępnienie informacji w formie wskazanej we wniosku.
Ponadto informuję, że zgodnie z ustawą o dostępie do informacji publicznej podanie danych osobowych wnioskodawcy nie
jest warunkiem udostępnienia informacji publicznej, jednak takie dane, jak adres zamieszkania czy adres mailowy,
umożliwią przesłanie żądanej informacji.