docWzór wniosku o udostępnienie Informacji
download 
Reklamacja Transkrypt
Wzór wniosku o udostępnienie Informacji
DANE WNIOSKODAWCY Nazwisko i imię:…………………………………… Adres:……………………………………………… Nr tel.:……………………………………………… Filmoteka Narodowa 00-975 Warszawa, ul. Puławska 61 tel. +48 22 845 50 74 fax +48 22 646 53 73 WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE INFORMACJI PUBLICZNEJ Na podstawie art. 2 ust. 1 ustawy o dostępie do informacji publicznej z dnia 6 września 2001 r. (Dz. U. Nr 112, poz. 1198 z późn. zm.) zwracam się z prośbą o udostępnienie informacji publicznej w następującym zakresie: …………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………... FORMA PRZEKAZANIA INFORMACJI □ przesłanie informacji pocztą elektroniczną pod adres:……………………………… □ przesłanie informacji pocztą pod adres::…………………………………………....... …………………………………………………………………………………………........... □ faksem na nr:…………………………………........................................................... □ osobisty odbiór przez wnioskodawcę ________________________ miejscowość, data ________________________ podpis wnioskodawcy
