Kupon Plebiscytu „Kobiety Roku 2015”

Kupon Plebiscytu „Kobiety Roku 2015”
Imię i nazwisko Kandydatki…………..……………………………………………………………………………………
Tel. kontaktowy (opcjonalnie)………………………………………………………………
Zgłaszam Kandydatkę w kategorii:
(należy wybrać tylko jedną kategorię, wstawiając w okienku znak x)
kategoria Polityk/Samorządowiec,
kategoria Działacz Społeczny/Kulturalny,
kategoria Sportowiec,
kategoria Pedagog,
kategoria Kobieta Biznesu.
Uzasadnienie wyboru
………………….………………………………………………………………...........................................................................
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Dane Zgłaszającego
Imię i nazwisko…………………………….…………………………………………………………………….............
Adres zamieszkania…………………………………..…………………………………..................................
Tel. kontaktowy……………………………………………………………………………...
Oświadczenie Zgłaszającego
Oświadczam, iż jestem osobą pełnoletnią, zapoznałem się z Regulaminem Plebiscytu „Kobiety Roku
2015” i wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w Kuponie dla potrzeb
Plebiscytu „Kobiety Roku 2015”, zgodnie z ustawą z 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych
(Dz. U. z 2015 r. poz. 2135 z późn. zm.).
Czytelny podpis Zgłaszającego………………………………………