Zapotrzebowanie na szczepionki
Transkrypt
Zapotrzebowanie na szczepionki
Pieczątka zakładu Załącznik: ZAPOTRZEBOWANIE NA SZCZEPIONKI Lp. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 Nazwa preparatu Ilość zamawianych dawek Ilość wydanych dawek Uwagi P/WZW B a 0,5 ml - DZIECI BCG P/WZW B a 1,0 ml - Dorośli ENGERIX B a 1,0 ml - dializy TRIPACEL DTP Td PRIORIX ACT-HIB HIBERIX IMOVAX POLIO POLIO SABIN - sz. żywa VARILIX PREVENAR DT TT VERORAB INFANRIX MMR II. 1. Prep.wydawane na zapotrzeb.imienne: ……………………………………………………………………………… ( PREVENAR, ENGERIX B, VARILRIX, INNE ) ( Nazwisko i imię pacjenta) ( wiek) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ( nazwa szczepionki ) ( ilość zamawiana) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. (diagnoza lek.) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ( pieczęć i podpis lekarza) 2. Uczniowie szkół medycznych zaszczepieni p-ko WZW B: ………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Sporządził : ……………………………………………………… ( data , czytelny podpis ) Zatwierdził : …………………………………………………… ( pieczęć i podpis kierownika)