E3 - Stowarzyszenie Polskich Energetyków oddział Lubin

STOWARZYSZENIE POLSKICH ENERGETYKÓW
ODDZIAŁ w LUBINIE
KOMISJA KWALIFIKACYJNA
ul. M. Skłodowskiej-Curie 84; 59-301 LUBIN
Nr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Data wpływu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Data wpł./kwota kurs . . . . . . . . . . . . . . .
Data wpł./kwota egz. . . . . . . . . . . . . . . .
.........................................................
WNIOSKODAWCA
WNIOSEK-ZLECENIE O SPRAWDZENIE KWALIFIKACJI
(rodzaj kwalifikacji EKSPLOATACJA, w zakresie GRUPY 3 )
oraz zgłoszenie na kurs / szkolenie*) przygotowujące do egzaminu kwalifikacyjnego / pomiarowego *)
Nazwisko i imię
PESEL
...........................................
data i miejsce urodzenia
E3
....................................
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . oraz rodzaj, seria i numer dokumentu tożsamości . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adres miejsca zamieszkania
Wykształcenie
............................................................... ...............................
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . wykonywany zawód . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(ukończona szkoła, specjalność zawodowa, tytuł zawodowy)
Nazwa i adres pracodawcy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Przebieg pracy zawodowej . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(wymienić pracodawców, ilość lat pracy i zajmowane stanowiska)
............................................................... .........................................................
Wykaz posiadanych świadectw kwalifikacyjnych: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
................................................................. ......................................................
Rodzaj i zakres wnioskowanych uprawnień: stanowisko EKSPLOATACJA, w zakresie
obs ług i, kon s erw a cj i , r em ontów , mo ntaż u, k ont rol no - p omi a r ow ym *)
przy eksploatacji następujących urządzeń, instalacji i sieci elektroenergetycznych:
(wg załącznika nr 1 do RMGPiPS z dnia 28.04.2003 r. Dz.U. Nr 89 z 21.05.2003, poz. 828)
2. Urządzenia do przetwarzania i uzdatniania paliw gazowych, rozkładnie paliw gazowych, urządzenia przeróbki gazu
ziemnego, oczyszczalnie gazu, rozprężalnie i rozlewnie gazu płynnego, odazotownie, mieszalnie.
3. Urządzenia do magazynowania paliw gazowych.
4. Sieci gazowe rozdzielcze o ciśnieniu nie wyższym niż 0,5 MPa (gazociągi i punkty redukcyjne, stacje gazowe).
5. Sieci gazowe przesyłowe o ciśnieniu powyżej 0,5 MPa (gazociągi, stacje gazowe, tłocznie gazowe).
6. Urządzenia i instalacje gazowe o ciśnieniu nie wyższym niż 5 kPa.
7. Urządzenia i instalacje gazowe o ciśnieniu powyżej 5 kPa.
8. Przemysłowe odbiorniki paliw gazowych o mocy powyżej 50 kW.
10. Aparatura kontrolno-pomiarowa, urządzenia sterowania do sieci, urządzeń i instalacji wymienionych w pkt 1-9
Pouczenie:
do wniosku egzaminacyjnego należy dołączyć potwierdzenie uiszczenia opłaty za egzamin kwalifikacyjny w kwocie 10% minimalnego wynagrodzenia
za pracę pracowników, obowiązującego w dniu złożenia wniosku, na konto: 27 1600 1462 0008 0333 7178 3001 z zaznaczeniem "egzamin kwalifikacyjny"
i podaniem nazwiska osoby wnioskowanej do egzaminu.
* niepotrzebne skreślić
m.p.
.......................................................
Gł. Księgowy Zakładu
............................................................
Kierownik Zakładu lub osoba zainteresowana
....................................... dnia .......................
KOMISJA KWALIFIKACYJNA NR 654
przy STOWARZYSZENIU POLSKICH ENERGETYKÓW
ODDZIAŁ w LUBINIE
ul. M. Skłodowskiej-Curie 84; LUBIN
PROTOKÓŁ EGZAMINU NR
E3 - ............. / .......
na stwierdzenie kwalifikacji osoby zajmującej się eksploatacją urządzeń, instalacji i sieci na stanowisku EKSPLOATACJI,
zgodnie z rozporządzeniem Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 28.04.2003 r. (Dz. U. Nr 89, poz. 89)
Nazwisko i imię . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
PESEL
Tożsamość ustalono na podstawie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
..........................
(seria, nr dokumentu)
(podpis)
Sprawdzono znajomość następującej tematyki:
a) zasad budowy, działania oraz warunków technicznych obsługi urządzeń, instalacji i sieci,
b) zasad eksploatacji oraz instrukcji eksploatacji urządzeń, instalacji i sieci,
c) zasad i warunków wykonywania prac kontrolno-pomiarowych i montażowych,
d) zasad i wymagań bezpieczeństwa pracy i ochrony przeciwpożarowej oraz umiejętności udzielania pierwszej pomocy,
e) instrukcji postępowania w razie awarii, pożaru lub innego zagrożenia bezpieczeństwa obsługi urządzeń lub zagrożenia życia, zdrowia
i środowiska,
dla niżej określonych rodzajów urządzeń, instalacji i sieci energetycznych:
GRUPA 3. Urządzenia, instalacje i sieci gazowe wytwarzające, przetwarzające, przesyłające,
magazynujące i zużywające paliwa gazowe:
Wynik egzaminu
pozytywny/negatywny*)
2.
Urządzenia do przetwarzania i uzdatniania paliw gazowych, rozkładnie paliw gazowych, urządzenia przeróbki
ga-zu ziemnego, oczyszczalnie gazu, rozprężalnie i rozlewnie gazu płynnego, odazotownie, mieszalnie.
3.
Urządzenia do magazynowania paliw gazowych.
4.
Sieci gazowe rozdzielcze o ciśnieniu nie wyższym niż 0,5 MPa (gazociągi i punkty redukcyjne, stacje gazowe).
5.
Sieci gazowe przesyłowe o ciśnieniu powyżej 0,5 MPa (gazociągi, stacje gazowe, tłocznie gazu).:
6.
Urządzenia i instalacje gazowe o ciśnieniu nie wyższym niż 5 kPa.
7.
Urządzenia i instalacje gazowe o ciśnieniu powyżej 5 kPa.
8.
Przemysłowe odbiorniki paliw gazowych o mocy powyżej 50 kW
10.
Aparatura kontrolno-pomiarowa, urządzenia sterowania do sieci, urządzeń i instalacji wymienionych w pkt j.w.
W wyniku egzaminu stwierdzono, że egzaminowany spełnia / nie spełnia *) wymagania kwalifikacyjne na stanowisku pracy :
EKSPLOATACJA w zakresie: obsługi, konserwacji, remontów, montażu, kontrolno-pomiarowym*)
przy wyżej wymienionych urządzeniach, instalacjach i sieciach
* niepotrzebne skreślić
Przyjmuję do wiadomości wynik egzaminu oraz, że dla nie
zaliczonych grup urządzeń mogę przystąpić do ponownego
egzaminu po uiszczeniu opłaty.
Jednocześnie wyrażam zgodę na
przetwarzanie moich danych
osobowych dla realizacji celu
wskazanego we wniosku.
UWAGI:
...................................................................................................................................................
...............................................
Sekretarz Komisji
................................................
Podpis osoby zdającej
................................................
...............................................
Członkowie Komisji
Przewodniczący Zespołu Egzaminacyjnego