Eksploatacja - (SEP) Oddział Wrocławski

STOWARZYSZENIE ELEKTRYKÓW POLSKICH
ODDZIAŁ WROCŁAWSKI
Nr .....................................................
50-020 Wrocław ul. Marsz. J.Piłsudskiego74
http://www.sep.wroc.pl
tel.: 71 343-66-41
Data wpływu ....................................
Data wpł./kwota kurs. ........................
.....................................................
Data wpł./kwota egz. ........................
WNIOSKODAWCA
WNIOSEK O SPRAWDZENIE KWALIFIKACJI
( rodzaj kwalifikacji EKSPLOATACJA, w zakresie GRUPY 3)
E3
*)
oraz zgłoszenie na kurs / szkolenie przygotowujące do egzaminu kwalifikacyjnego
Nazwisko i imię ................................................................................................... e-mail ............................@.........................
Data i miejsce urodzenia ...................................................................................................... PESEL .......................................
Seria, numer i rodzaj dokumentu tożsamości ...........................................................................................................................
Adres miejsca zamieszkania ......................................................................................................................................................
Wykształcenie (kierunek) ............................................................................................................................................................
Przebieg pracy zawodowej ...........................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................
Posiadane świadectwa kwalifikacyjne (rodzaj i numer) ..............................................................................................................
Wykonywany zawód ....................................................................................................................................................................
Nazwa i adres pracodawcy ...........................................................................................................................................................
Rodzaj i zakres uprawnień, o które ubiega się wnioskujący: stanowisko EKSPLOATACJI
*)
w zakresie: obsługi, konserwacji, remontów, montażu, kontrolno-pomiarowym
przy eksploatacji następujących urządzeń, instalacji i sieci energetycznych:
1) urządzenia do produkcji paliw gazowych, generatory gazu;
2) urządzenia do przetwarzania i uzdatniania paliw gazowych, rozkładnie paliw gazowych,
urządzenia przeróbki gazu ziemnego, oczyszczalnie gazu, rozprężalnie i rozlewnie
gazu płynnego, odazotownie, mieszalnie;
3) urządzenia do magazynowania paliw gazowych;
4) sieci gazowe rozdzielcze o ciśnieniu nie wyższym niż 0,5 MPa
(gazociągi i punkty redukcyjne, stacje gazowe);
5) sieci gazowe przesyłowe o ciśnieniu powyżej 0,5 Mpa (gazociągi, stacje gazowe, tłocznie gazu);
6) urządzenia i instalacje gazowe o ciśnieniu nie wyższym niż 5 kPa;
7) urządzenia i instalacje gazowe o ciśnieniu powyżej 5 kPa;
8) przemysłowe odbiorniki paliw gazowych o mocy powyżej 50 kW;
10) aparatura kontrolno-pomiarowa, urządzenia sterowania do sieci,
urządzeń i instalacji wymienionych w pkt 1-8.
..................................................................
podpis wnioskodawcy
*) właściwe zakreślić
O terminie kursu (szkolenia) /egzaminu zawiadomiono: .....................................................................
(-) Sekretarz komisji kwalifikacyjnej
1.
 TAK  NIE
Oświadczam, że na podstawie art. 23 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz.U. z 2014 r. poz. 1182 z późn. zm.),
wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie imienia, nazwiska, adresu e-mail, daty i miejsca urodzenia, numeru PESEL,
serii, numeru i rodzaju dokumentu tożsamości, adresu miejsca zamieszkania, wykształcenia (kierunku), informacji o przebiegu pracy zawodowej, posiadanych świadectwach
kwalifikacyjnych, wykonywanym zawodzie oraz nazwie i adresie pracodawcy przez Stowarzyszenie Elektryków Polskich (numer KRS: 0000032870) Oddział Wrocławski we Wrocławiu w celu
niezbędnym do przeprowadzenia kursu (szkolenia) oraz egzaminu kwalifikacyjnego dla osób zajmujących się eksploatacją urządzeń, instalacji i sieci energetycznych w zakresie wybranych
przeze mnie uprawnień.
2.
 TAK  NIE
3.
 TAK  NIE
Oświadczam, że na podstawie art. 24 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz.U. z 2014 r. poz. 1182 z późn. zm.),
uzyskałem informację, że administratorem moich danych osobowych będzie Stowarzyszenie Elektryków Polskich (numer KRS: 0000032870) Oddział
Wrocłaski we Wrocławiu Al. Marszałka Józefa Piłsudskiego 74, 50-020 Wrocław oraz że moje dane osobowe są przekazywane na zasadzie dobrowolności w celu wskazanym w pkt 1,
z tym, że odmowa ich podania jest równoznaczna z nieprzystąpieniem do udziału w kursie (szkoleniu) i egzaminie kwalifikacyjnym, a także że w okresie przetwarzania moich danych
osobowych mam prawo dostępu do ich treści oraz do ich poprawiania.
Oświadczam, że na podstawie art. 10 ust. 2 ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (t.j. Dz.U. z 2013 r. poz. 1422 z późn.
zm.), wyrażam odwoływalną zgodę na otrzymywanie informacji handlowych w rozumieniu art. 2 pkt 2 ww. ustawy od Stowarzyszenia Elektryków Polskich
(numer KRS: 0000032870) Oddział Wrocławski we Wrocławiu na udostępniony w tym celu identyfikujący mnie adres elektroniczny zawarty w niniejszym formularzu.
……………………………………..……, data ………………………….
(miejsce)
……………………………………………..
(podpis)
KOMISJA KWALIFIKACYJNA
przy STOWARZYSZENIU ELEKTRYKÓW POLSKICH
ODDZIAŁ WROCŁAWSKI
we Wrocławiu
........................................, dnia .......................................
PROTOKÓŁ EGZAMINU
na stwierdzenie kwalifikacji osób zajmujących się eksploatacją urządzeń, instalacji i sieci na stanowisku eksploatacji
zgodnie z rozporządzeniem Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 28.04. 2003 r. (Dz. U. Nr 89, poz. 828**)
Nazwisko i imię.......................................................................................... PESEL
Tożsamość sprawdzono na podstawie ................................................................................./...........................................................
(Seria, nr dokumentu)
(podpis)
Sprawdzono znajomość następującej tematyki:
a) zasad budowy, działania oraz warunków technicznych obsługi urządzeń, instalacji i sieci,
b) zasad eksploatacji oraz instrukcji eksploatacji urządzeń, instalacji i sieci,
c) zasad i warunków wykonywania prac kontrolno-pomiarowych i montażowych,
d) zasad i wymagań bezpieczeństwa pracy i ochrony przeciwpożarowej oraz umiejętności udzielania pierwszej pomocy,
e) instrukcji postępowania w razie awarii, pożaru lub innego zagrożenia bezpieczeństwa obsługi urządzeń lub zagrożenia
życia, zdrowia i środowiska,
dla niżej określonych rodzajów urządzeń, instalacji i sieci energetycznych
GRUPA 3. Urządzenia, instalacje i sieci gazowe wytwarzające, przetwarzające przesyłające,
magazynujące i zużywające paliwa gazowe:
Ocena
pozytywna / negatywna*
1) urządzenia do produkcji paliw, generatory gazu;…………………………………………… ………………….……………
2) urządzenia do przetwarzania i uzdatniania paliw gazowych, rozkładanie paliw gazowych,
urządzenia przeróbki gazu ziemnego, oczyszczalnie gazu, rozprężalnie i rozlewnie gazu
płynnego, odazotowanie, mieszalnie; ..................................................................................... .................................................
3) urządzenia do magazynowania paliw gazowych .................................................................
4) sieci gazowe rozdzielcze o ciśnieniu nie wyższym niż 0,5 MPa (gazociągi i punkty
redukcyjne, stacje gazowe).....................................................................................................
5) sieci gazowe przesyłowe o ciśnieniu powyżej 0,5 MPa (gazociągi, stacje gazowe, tłocznie
gazu)........................................................................................................................................
6) urządzenia i instalacje gazowe o ciśnieniu nie wyższym niż 5 kPa
................................................
.................................................
...............................................
.................................................................................................................................................
................................................
7) urządzenia i instalacje gazowe o ciśnieniu powyżej 5 kPa,..................................................
................................................
8) przemysłowe odbiorniki paliw gazowych o mocy powyżej 50 kW, do ................kW
................................................
10) aparatura kontrolno-pomiarowa, urządzenia sterowania do sieci,
urządzeń i instalacji wymienionych w pkt jw. ...................................................................
.................................................
Na podstawie przeprowadzonego egzaminu stwierdza się, że kandydat uzyskał wynik egzaminu pozytywny / negatywny
i spełnia / nie spełnia*) wymagania kwalifikacyjne do wykonywania pracy na stanowisku eksploatacji w zakresie:
obsługi, konserwacji, remontów, montażu i kontrolno-pomiarowym*) przy ww. urządzeniach, instalacjach i sieciach
z uzyskaną oceną pozytywną.
UWAGI: ..........................................................................................................................................................
Wynik egzaminu przyjąłem
do wiadomości
=======================
czytelny podpis
CZŁONKOWIE ZESPOŁU
GZAMINACYJNEGO
……………………………………..
*) niepotrzebne skreślić **) przepisy Dz. U. Nr 89, poz. 828 obowiązują od 21 czerwca 2003 r.
PRZEWODNICZĄCY ZESPOŁU
EGZAMINACYJNEGO
………………………………………