Formularz do pobrania - Oboz adaptacyjny ZUT

ADAPCIAK
„POGORZELICA 2009”
W DNIACH 3-10 wrzesień 2009
KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA
I. INFORMACJA ORGANIZATORA OBOZU
1.
Obóz adaptacyjny „ Pogorzelica 2009” Zachodniopomorskiego Uniwersytetu Technologicznego
2.
Czas trwania od 3 - 10 wrzesień 2009
3.
Ośrodek Wczasowo-Wypoczynkowy „Terimex” ul. Rzeczna 1 Pogorzelica 72-351
4.
Organizator: Parlament Samorządu Studentów Zachodniopomorskiego Uniwersytetu Technologicznego
w Szczecinie
II SKIEROWANIE STUDENTA NA OBÓZ
1. Imię i nazwisko ............................................................................................................. ...........................................
2. Data urodzenia ............................................................................................................... ............................................
3. Miejsce urodzenia……………………………………………………………………………………………………
4. Kierunek studiów………………………………………………………………………………………......................
5. Adres zamieszkania ....................................................................................................... .............................................
6. SERIA I NUMER DOWODU OSOBISTEGO………….........................................................................................
7. Wydano przez…………………………………………………………………………………………………………
8. Numer PESEL.............................................................................................................................................................
9. Nazwa i miejsce szkoły średniej.......................................................................... ........... ..............................................
10. Adres e – mail na który wyślemy szczegółowe informacje…………………………………………………………
11. Numer telefonu……………………………………………………………………………………………………….
12. Imiona, nazwiska i adres rodziców w czasie pobytu studenta na obozie:
...........................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................tel. .. .............................................
III. INFORMACJA STUDENTÓW O STANIE ZDROWIA
(np. na co dziecko jest uczulone, jak znosi jazdę samochodem, czy przyjmuje stale leki i w jakich dawkach, tutaj wpisujemy jeśli
nie moŜemy uprawiać jakiejś dyscypliny sportu)
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
STWIERDZAM, śE PODAŁEM(AM) WSZYSTKIE ZNANE MI INFORMACJE, KTÓRE MOGĄ POMÓC W
ZAPEWNIENIU WŁAŚCIWEJ OPIEKI W CZASIE POBYTU MOJEGONA OBOZIE.
WYRAśAM ZGODĘ NA UPRAWIANIE WSZYSTKICH DYSCYPLIN SPORTOWYCH (AKTYWNOŚCI)
ZAWARTYCH W OFERCIE IMPREZY.
IV. ZOBOWIĄZANIE STUDENTA
1. Zobowiązuję się do pokrycia kosztów ewentualnych szkód wyrządzonych przeze mnie podczas trwania turnusu
2. Przyjmuję do wiadomości i akceptuję fakt, Ŝe Organizatorzy nie biorą odpowiedzialności za utracone w czasie imprezy rzeczy
oraz przedmioty wartościowe
3. Zobowiązuje się przestrzegać regulaminów.
.................................................
(miejscowość, data)
....................................................... .....
(podpis studenta)