streszczenie

mgr Małgorzata Beata Rutkowska
Obiektywizacja wczesnych i odległych następstw ciężkich
izolowanych urazów czaszkowo-mózgowych
STRESZCZENIE
Wprowadzenie
Duża
liczba
ciężkich
urazów
czaszkowo-mózgowych
sprawia,
iż
do
wysokospecjalistycznych oddziałów przyjmowana jest tylko część chorych, którzy tego
wymagają.
Pozostałe
ofiary
wypadków
leczone
są
w
oddziałach
anestezjologii
i intensywnej terapii oraz chirurgii ogólnej w szpitalach położonych najbliżej miejsca
zdarzenia. Na wczesne i odległe wyniki leczenia chorych po ciężkim izolowanym urazie
czaszkowo mózgowym wpływa wiele zmiennych: charakterystyka chorego, cechy urazu,
charakterystyka leczenia szpitalnego, poszpitalnego oraz rehabilitacji.
Cel pracy
Celem badania było uzyskanie obiektywnej oceny wczesnych (w chwili ukończenia
leczenia szpitalnego) i odległych (średnio 45 miesięcy po zdarzeniu) następstw ciężkich
izolowanych urazów czaszkowo-mózgowych u chorych leczonych w latach 2003 – 2007
w Oddziale Anestezjologii i Intensywnej Terapii Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego
w Siedlcach.
Materiał i metoda
Grupę badaną stanowiło 154 pacjentów z ciężkim izolowanym urazem czaszkowomózgowym. Średni wiek chorych wyniósł 49 ± 20 lat. Wśród badanych były 34 kobiety
i 120 mężczyzn.
Badanie składało się z dwóch części: retrospektywnej i prospektywnej.
Retrospektywna część badania polegała na zgromadzeniu i analizie 10 następujących
informacji pozyskanych z historii chorób 154 pacjentów:
• wynik badania stanu neurologicznego przy przyjęciu do OAiIT;
• płeć;
• wiek;
• miejsce zamieszkania;
• przyczyna urazu;
• stan trzeźwości w chwili przyjęcia do oddziału;
• rodzaj urazu czaszkowo-mózgowego;
• zastosowany sposób leczenia;
• wynik leczenia w OAiIT;
• przyczyna zgonu w przypadkach chorych zmarłych w szpitalu.
Badanie prospektywne przeprowadzono metodą wywiadu bezpośredniego przy użyciu kilku
narzędzi badawczych tj.:
• autorskiego protokołu badania;
• skali GOS odległy;
• skali Barthel;
• protokołu badania wg załącznika 6b do zarządzenia nr 53/2010 Prezesa Narodowego
Funduszu Zdrowia „Zaburzenia funkcji poznawczo-behawioralnych oraz motoryczne
zaburzenia czynności mowy oraz połykania po nabytych uszkodzeniach mózgu
(neurologia chorych dorosłych)”.
W części analitycznej pracy:
• przeprowadzono formalną analizę liczbową cech badanej grupy chorych;
• zbadano statystycznie zależności pomiędzy wybranymi cechami poznanymi w wyniku
badania retrospektywnego i prospektywnego.
Podsumowanie wyników
1. Urazy czaszkowo-mózgowe są dość częstą przyczyną przyjęć do Wojewódzkiego Szpitala
Specjalistycznego w Siedlcach:
a) stanowią blisko 1% wszystkich przyjęć (1 na 120 przyjęć);
b) w tej grupie ¼ (28%, 1 na 400 przyjęć) to ciężki uraz czaszkowo-mózgowy;
c) w tej z kolei grupie ok. 70% (1 na 600 przyjęć) to ciężki izolowany uraz czaszkowo
mózgowy;
d) w grupie chorych z ciężkim izolowanym urazem czaszkowo-mózgowym 25%
(1 na 3000 przyjęć) stanowią chorzy z dysfunkcją pnia mózgu.
2. Najczęstszymi przyczynami ciężkich izolowanych urazów czaszkowo-mózgowych
są wypadek komunikacyjny i upadek, które łącznie stanowią 75% wszystkich przypadków.
3. Wśród chorych po ciężkim izolowanym urazie czaszkowo-mózgowym 1/3 to osoby
nietrzeźwe.
4. Krwiak podtwardówkowy i krwiak nadtwardówkowy są najczęstszymi rodzajami ciężkiego
izolowanego
urazu
czaszkowo-mózgowego
(stanowią
łącznie
56%
całej
grupy),
a stłuczenie mózgu i otwarty uraz czaszkowo-mózgowy - najrzadszymi (stanowią łącznie 9%
tego typu urazów).
5. Krwiak podtwardówkowy jest dominującym (p < 0,0005) rodzajem ciężkiego urazu
w starszej populacji wiekowej (średnio 59 lat), a stłuczenie mózgu w młodszej (średnio
27 lat) przy średniej wieku dla pełnej populacji badanych wynoszącej 49 lat.
6. Stan neurologiczny chorych w chwili przyjęcia wg GCS:
a) nie zależy od płci (p = 0,3), wieku (p = 0,712) i przyczyny urazu (p > 0,05);
b) jest istotnie gorszy (3 - 4 pkt. GCS w porównaniu z 5 - 8 pkt. GCS):
•
u chorych nietrzeźwych (p < 0,03);
•
u chorych z otwartym urazem czaszkowo-mózgowym i uogólnionym obrzękiem
mózgu (p < 0,0001) (te dwa rodzaje urazu występują wprawdzie stosunkowo rzadko,
23% wszystkich przypadków, ale dotyczą częściej młodszej populacji chorych,
średnia wieku odpowiednio 47 i 27 lat).
7. Leczenie operacyjne zastosowano u większości (70%) chorych, u pozostałych 30%
chorych zastosowano leczenie zachowawcze:
a)
sposób leczenia był niezależny od stanu neurologicznego chorych (p > 0,05);
b)
sposób leczenia był natomiast zależny od:
•
rodzaju urazu; istotnie częściej (p < 0,001) operację wykonano u osób z krwiakiem
nad- i podtwardówkowym oraz z otwartym urazem czaszkowo-mózgowym;
•
wieku chorych; wiek operowanych wyniósł średnio 52 lata i był istotnie wyższy
(p < 0,006) od wieku chorych leczonych zachowawczo, który wyniósł średnio
42 lata (osoby starsze były częściej leczone operacyjnie, co wynika najpewniej
z dominującego w tej grupie wiekowej rodzaju urazu, którym był krwiak
podtwardówkowy).
8. Ogólne wyniki leczenia szpitalnego chorych po ciężkim izolowanym urazie czaszkowomózgowym były złe:
a) wskaźnik zgonów szpitalnych był wysoki (55%), niewielki odsetek (20,9%)
chorych opuściła szpital w stanie neurologicznie zadowalającym (GOS wczesny
4 pkt.), nikt nie opuścił szpitala w stanie pełnej sprawności;
b) najczęstszymi przyczynami zgonów (39%) były wewnątrzczaszkowe następstwa
urazu;
c) płeć chorych nie miała wpływu na wynik leczenia szpitalnego (p > 0,4);
d) czynnikami, które polepszały wyniki leczenia szpitalnego były:
•
młody wiek chorych (p <0,001), osoby które opuściły szpital z wynikiem
zadowalającym miały średnio 37 lat wobec średniej dla pełnej grupy wynoszącej
49 lat;
•
wyższa wyjściowa ocena stanu neurologicznego przy przyjęciu (GCS 5 i więcej
punktów), p < 0,001,
•
rodzaj urazu pod postacią stłuczenia mózgu (p < 0,001),
e) czynnikami, które pogarszały wyniki leczenia szpitalnego były:
•
starszy wiek chorych, osoby, które zmarły w szpitalu miały średnio 54 lata (wobec
średniej wieku dla pełnej populacji badanych chorych wynoszącej 49 lat);
•
bardzo niska wyjściowa ocena stanu neurologicznego (zmarły wszystkie osoby
z punktacją 3 - 4 punkty wg GCS),
•
rodzaj urazu pod postacią otwartego urazu czaszkowo-mózgowego (zmarły wszystkie
osoby
z
takim
urazem),
uogólnionego
obrzęku
mózgu
i
krwiaka
śródmózgowego.
9. We wczesnej rehabilitacji poszpitalnej uczestniczyła większość (64%) chorych, które
opuściły szpital, 36% nie podjęło zaś zabiegów usprawniających.
a) w rehabilitacji poszpitalnej wczesnej istotnie częściej uczestniczyły:
•
osoby, które opuściły szpital w stanie wegetatywnym (2 pkt. GOS wczesny)
(p < 0,002);
•
mieszkańcy miasta (p < 0,002).
b) podjęcie rehabilitacji wczesnej nie zależało od płci (p > 0,999) i wieku (p > 0,453).
10. W rehabilitacji późnej uczestniczyło 38% chorych, którzy opuścili szpital (58% spośród
chorych, którzy żyli w dniu odległej obserwacji);
a) płeć (p > 0,264) i wiek chorych (p > 0,05) nie miały wpływu na udział lub brak
udziału w późnej rehabilitacji;
b) istotnie częściej w rehabilitacji późnej uczestniczyli:
•
mieszkańcy miasta (p < 0,01),
•
chorzy, którzy opuścili szpital z wynikiem zadowalającym (4 pkt. GOS wczesny),
z kolei chorzy, którzy zostali wypisani ze szpitala w złym stanie neurologicznym
najrzadziej uczestniczyli w późnej rehabilitacji, ponieważ umierali, (p < 0,002),
•
osoby, które były poddane także rehabilitacji poszpitalnej wczesnej (p=0,001)
i żyły w dniu odległej obserwacji;
•
chorzy, których stan w dniu odległej obserwacji oceniony byli w skali GOS odległy na
3 lub 4 punkty (ciężka niepełnosprawność i wynik zadowalający) względem osób w
pełni sprawnych, (p < 0,001).
c) najczęstszą przyczyną niepodjęcia rehabilitacji późnej (nie uwzględniając zgonów
w okresie poszpitalnym) były: brak motywacji (dotyczyło to głównie chorych z pełną
sprawnością) i zespół zależności alkoholowej (dotyczyło to głównie chorych w stanie
ciężkiej niepełnosprawności i z wynikiem zadowalającym), p < 0,001;
d) najczęstszymi rodzajami późnej rehabilitacji były:
•
kinezyterapia - głównie u chorych będących w odległym okresie obserwacji
w stanie neurologicznym zadowalającym i w pełni sprawnych (GOS odległy 4 - 5
pkt.), p < 0,001;
•
fizjoterapia przeciwbólowa i ćwiczenia logopedyczne - głównie u chorych w stanie
wegetatywnym i z ciężką niepełnosprawnością, p < 0,001.
e) miejscem prowadzenia późnej rehabilitacji były:
•
przychodnie rehabilitacyjne i sanatoria, dotyczyło to tylko osób z wynikiem
zadowalającym i w pełni sprawnych;
•
szpitale (z kontynuacją postępowań rehabilitacyjnych w domu), dotyczyło to
w większości chorych w stanie wegetatywnym i ciężką niepełnosprawnością.
11. Wyniki odległe leczenia chorych (GOS odległy) były także złe;
a) w 3,7 lat po urazie żyło 29% chorych spośród wszystkich badanych (65% spośród
chorych, którzy opuścili szpital),
b) 71% z pełnej badanej populacji 154 chorych zmarło do dnia odległej obserwacji;
3% chorych znajdowało się w stanie wegetatywnym, 6% miało ciężką
niepełnosprawność, 16% miało wynik zadowalający i 4% było w pełni sprawnych;
c) czynnikami, które polepszały odległe wyniki leczenia były:
•
młody wiek chorych (p < 0,05), średnia wieku osób, które wróciły do pełnej
sprawności wyniosła 27 lat wobec średniej wynoszącej 39 lat dla pełnej grupy
chorych,
•
rodzaj urazu: chorzy ze stłuczeniem mózgu byli jedyną grupą chorych, którzy uzyskali
wynik bardzo dobry (p < 0,001),
•
wyższa ocena stanu neurologicznego osiągnięta przy wypisie ze szpitala wg GOS
wczesny (p < 0,001): bardzo dobry wynik leczenia uzyskały osoby (pojedyncze)
ocenione przy wypisie na 4 punkty,
d) czynnikami, które pogarszały wyniki leczenia były:
•
starszy wiek chorych (średnia wieku osób pozostających w stanie ciężkiej
niepełnosprawności wyniosła 47 lat),
•
rodzaj urazu: zmarli wszyscy chorzy z otwartym urazem czaszkowo-mózgowym
i uogólnionym obrzękiem mózgu oraz ¾ chorych z krwiakiem śródmózgowym
i podtwardówkowym;
•
niska ocena stanu neurologicznego w chwili przyjęcia: do dnia odległej obserwacji
zmarli wszyscy chorzy ocenieni na 3-4 punkty wg GCS, wskaźnik zgonów
w grupie ocenionych na 5-8 punktów, (choć sam w sobie bardzo wysoki, 61%) był
istotnie niższy (p < 0,001);
•
niska ocena stanu neurologicznego osiągnięta przy wypisie ze szpitala: chorzy zmarli
w okresie poszpitalnym byli niżej ocenieni w skali GOS wczesny (na 2-3 punkty).
12. Stan neurologiczny większości (55%) chorych w odległym okresie obserwacji nie zmienia
się wyraźnie w porównaniu ze stanem neurologicznym w dniu opuszczenia szpitala, a u 35%
ulega pogorszeniu. Poprawa nie dotyczyła w ogóle chorych wypisanych w stanie
wegetatywnym i z ciężką niepełnosprawnością. Jedynie u niewielkiego odsetka (10%)
wszystkich chorych i jedynie z grupy chorych, którzy opuścili szpital z wynikiem
zadowalającym (24% chorych z tej grupy) nastąpiła w okresie poszpitalnym poprawa stanu
neurologicznego.
13. Odległe wyniki leczenia oceniane stanem neurologicznym (GOS odległy) nie zależały od
udziału w rehabilitacji wczesnej (p = 0,31); osoby rehabilitowane, które:
a) opuściły szpital w najcięższym stanie neurologicznym (2 – 3 pkt. GOS wczesny)
w okresie do dnia odległej obserwacji w większości zmarły (18 z 37, 73%), a stan
pozostałych nie uległ zmianie,
b) opuściły szpital z wynikiem zadowalającym (4 pkt. GOS wczesny) nie zmieniły
w większości stanu neurologicznego (15 z 17; 88%).
14. Udział w rehabilitacji późnej nie poprawiał wyraźnie stanu neurologicznego chorych
(GOS wczesny względem GOS odległy) w porównaniu z grupą nierehabilitowanych:
a) osoby rehabilitowane, które:
•
opuściły szpital w najcięższym stanie neurologicznym tj. 2 - 3 punkty wg GOS
wczesny nadal pozostawały w takim stanie neurologicznym (9 osób);
•
opuściły szpital w stanie zadowalającym tj. 4 pkt. GOS wczesny (17 chorych)
w większości (15 z 17) nadal pozostawały w tym stanie, jedynie 2 z nich było osobami
w pełni sprawnymi;
b) osoby nierehabilitowane (19 osób) w większości pozostawały w okresie odległym
w takim samym stanie neurologicznym, jak w dniu wypisu ze szpitala (14 chorych),
jedynie 5 osób, które opuściły szpital w stanie zadowalającym uzyskały pełną sprawność.
15. Stan funkcjonalny (skala Barthel) większości badanych (71%) po ciężkim izolowanym
urazie czaszkowo-mózgowym określono, jako lekki (86 - 100 pkt.BI), w 20% przypadków
był to stan średnio ciężki, a w 9% - ciężki (do 20 pkt. BI):
a) płeć (p > 0,05), wiek (p > 0,14) i miejsce zamieszkania (p = 0,36) nie miały wpływu na
stan funkcjonalny chorych po ciężkim izolowanym urazie czaszkowo-mózgowym.
b) bardziej samodzielne w życiu codziennym były osoby:
•
ze stłuczeniem mózgu i krwiakiem śródmózgowym (p < 0,002) w porównaniu
z osobami z innymi rodzajami urazu;
•
w lepszym stanie neurologicznym (p < 0,001) tj. wyżej ocenione według GOS odległy
(4 - 5 pkt.);
c) nie stwierdzono wpływu rehabilitacji wczesnej (p = 0,25), ani późnej (p > 0,2)
na stopień wydolności funkcjonalnej.
16. Zaburzenia emocjonalno-osobowościowe w odległym okresie po urazie występują
u większości (76%) badanych, zaburzenia systemu wykonawczego u 49%, a zaburzenia
komunikacji interpersonalnej u 34% chorych po ciężkim izolowanym urazie czaszkowomózgowym:
a) płeć (p > 0,05), wiek chorych (p = 0,07), rodzaj urazu (p > 0,02) nie miały wpływu
na występowanie zaburzeń neuropsychologicznych;
b) nie stwierdzono wpływu (p > 0,05) rehabilitacji późnej na występowanie zaburzeń
neuropsychologicznych w okresie odległym po urazie;
c) zaburzenia poznawcze (systemu wykonawczego i komunikacji interpersonalnej) istotnie
częściej (p < 0,001) występowały u chorych, którzy opuścili szpital w gorszym stanie
neurologicznym (GOS wczesny 3 w porównaniu z GOS wczesny 4 punkty);
d) stan neurologiczny chorych zarówno w dniu wypisu ze szpitala (GOS wczesny),
jak w odległym okresie po urazie (GOS odległy) nie miały związku z występowaniem
zaburzeń emocjonalno-osobowościowych w odległym okresie po urazie (p > 0,05).
17. Większość osób przed urazem (78%) była czynna zawodowo. Aktywność zawodowa
chorych, którzy żyli w okresie odległej obserwacji uległa wielu zmianom:
a) wskaźnik osób, które pracowały zawodowo po urazie zmalał pięciokrotnie (z 78%
do 16%); do pracy wróciły:
•
jedynie (i wszystkie) osoby w bardzo dobrym stanie neurologicznym (GOS odległy 5
pkt., p < 0,001);
•
jedynie (ale nie wszyscy) osoby w bardzo dobrym stanie funkcjonalnym (BI 86100 pkt., p < 0,001);
•
jedynie osoby bez zaburzeń poznawczych (żadna osoba z takimi zaburzeniami nie
podjęła pracy, p < 0,001);
•
częściej kobiety (p<0,01);
•
częściej osoby w młodszym wieku (średnia osób, które wróciły do pracy wyniosła 27
lat, przy średniej wieku dla całej grupy wynoszącej 39 lat, p < 0,001)’
•
nie stwierdzono wpływu rehabilitacji na wskaźnik powrotu do pracy zawodowej
(p > 0,05)
b) wskaźnik osób korzystających z renty wzrósł dwudziestokrotnie (z 2% do 44%),
•
świadczenia rentowe częściej dotyczyły mężczyzn (p < 0,01),
•
wszystkie osoby będące w stanie wegetatywnym (GOS odległy 2 pkt.) otrzymywały
rentę,
•
osoby z wynikiem zadowalającym (4 pkt. wg GOS odległy) istotnie częściej
(p < 0, 001) otrzymywały rentę niż osoby w stanie ciężkiej niepełnosprawności
(3 pkt. wg GOS odległy);
•
świadczenia rentowe częściej (p < 0,0002) przyznawano osobom rehabilitowanym.
18. Większość (76%) osób po przebytym ciężkim urazie czaszkowo-mózgowym wymagało
usług opiekuńczych;
a) nie było to zależne od płci (p = 0,05), wieku (p > 0,18), ani miejsca zamieszkania
(p > 0,05);
b) gorszemu stanowi neurologicznemu w okresie odległym po urazie (GOS odległy
2 – 3 pkt.) towarzyszy wyraźnie większe (100% chorych) zapotrzebowanie na usługi
opiekuńcze, które w przypadku tych chorych częściej (62%) zapewnia system ochrony
zdrowia (opieka instytucjonalna), niż rodzina (p < 0,001);
c) osoby w lepszym stanie neurologicznym (GOS odległy 4 - 5 pkt.) istotnie rzadziej
wymagają usług opiekuńczych (66% chorych), które jeśli mają miejsce zawsze sprawuje
rodzina;
d) zapotrzebowanie na usługi opiekuńcze rodziny lub pracowników ochrony zdrowia
częściej (p < 0,04) dotyczy chorych z zaburzeniami poznawczymi niż emocjonalnoosobowościowymi, w tym częściej chorych z zaburzeniami systemów wykonawczych
niż zaburzeń komunikacji;
e) chorzy mający w odległym okresie po urazie zaburzenia poznawcze typu
wykonawczego istotnie częściej (p < 0,001) korzystali z pomocy rodziny, a chorzy
z
zaburzeniami
komunikacji
interpersonalnej
i
zaburzeniami
emocjonalno-
osobowościowymi częściej otrzymywali rentę (p < 0,001);
f) udział w rehabilitacji późnej nie miał wpływu na zapotrzebowanie opiekuńcze
(p > 0,05).