Zgłoszenie na konferencję (PDF 162 kB)

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
Konferencja „Hormony a Zdrowie Kobiet”
Niedzica, 15-16 czerwiec 2007
Ostateczny termin zgłoszenia noclegów: 15 maja 2007
Imię:
Nazwisko:
Tytuł:
Specjalność:
Firma/Instytucja:
Adres:
Kod pocztowy:
Miasto:
Tel.:
Fax.:
E-mail:
Proszę wystawić fakturę na:
Nazwisko / Firma: ...............................................................................................................................................
Adres: .....................................................................................................................................................................
Kod: ........................................... Miasto:..............................................................................................................
NIP: ........................................................................................................................................................................
1.OPŁATY REJESTRACYJNE:
do 15.04.2007
od 16.04.2007
1. Uczestnicy
250 PLN
350 PLN
2. Osoby towarzyszące
100 PLN
100 PLN
3. Biesiada góralska
100 PLN
100 PLN
4. Spływ Dunajcem
50 PLN
50 PLN
Opłata rejestracyjna dla uczestników obejmuje: wstęp na obrady, koktajl powitalny, lunch, przerwy kawowe,
materiały konferencyjne
Opłata rejestracyjna dla osób towarzyszących obejmuje: koktajl powitalny, lunch
SUMA (1):
2. ZAKWATEROWANIE:
Cena za pok. 1-os.
Zamek DUNAJEC
Niedzica, Zamek 1
Celnica DUNAJEC
Niedzica, Zamek 1
Cena za pokój 2-os.
190 – 210 PLN
220 – 270 PLN
100 - 150 PLN
160 – 260 PLN
Hotel PIENINY
Niedzica, Kanada 38
Hotel CHATA SPISKA
Niedzica, Na Polanie Sosny
Hotel CHATA z KIR
Niedzica, Na Polanie Sosny
60 PLN
120 PLN
60 PLN
120 PLN
60 PLN
120 PLN
Podane ceny zawierają ceny śniadania i podatek VAT. Ceny nie zawierają opłaty klimatycznej, którą należy opłacić na miejscu
w hotelu.
Wpłata całości rezerwacji hotelowej jest gwarancją rezerwacji.
Pokój 2-osobowy dzielony z:
Data przyjazdu:
Data wyjazdu:
SUMA (2):
SUMA opłat 1+2 :
Metoda płatności:
1) Przelew bankowy:
Na konto: Symposium Cracoviense Sp. z o.o.
BRE Bank S.A. o/Kraków, ul. Augustiańska 15
dla uczestników z Polski: 26 1140 1081 0000 5167 0000 1001
dla uczestników zagranicznych: PL26 1140 1081 0000 5167 0000 1001 Swift code: BREXPLPWKRA
2) Karta kredytowa:
Proszę obciążyć kartę:
Właściciel karty: ....................................................................................................................................
Numer karty: .........................................................................................................................................
Kwota: ..................................................... Data ważności karty:........................................................
Data: ..................................................... Podpis:....................................................................................
Wypełniony formularz wraz z kopię dowodu wpłaty za depozyt hotelowy proszę przesłać na adres:
Sekretariat Konferencji:
Symposium Cracoviense
ul. Krupnicza 3, 31-123 Kraków
tel: +48 12 422 76 00, 431 05 97 fax: +48 12 421 38 57
e-mail: [email protected], www.symposium.pl/hormony