POG-4/R - PIT.pl

POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK, POLA CIEMNE WYPEŁNIA ORGAN. WYPEŁNIĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI,
DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.
1. Numer Identyfikacji Podatkowej podatnika
2. Nr dokumentu
3. Status
└────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┘
POG-4/R
4. Numer załącznika 1)
└────┴────┘
ZAŁĄCZNIK DO DEKLARACJI POG-4
DLA PODATKU OD GIER
za
5. Miesiąc
6. Rok
└────┴────┘
└────┴────┴────┴────┘
Formularz przeznaczony jest dla podatników podatku od gier urządzających gry na automatach o niskich wygranych i opłacających
podatek od gier w formie zryczałtowanej.
A. DANE IDENTYFIKACYJNE PODATNIKA
7. Nazwa pełna
8. Numer identyfikacyjny REGON
B. DANE O ZEZWOLENIU
W przypadku gdy w ramach właściwości miejscowej jednego naczelnika urzędu celnego podatnik posiada więcej niż jedno zezwolenie,
podatnik powinien złożyć tyle załączników, ile zezwoleń posiada.
9. Numer zezwolenia wydanego na podstawie art.24 ust.1b ustawy
10. Data wydania zezwolenia (dzień - miesiąc - rok)
11. Organ wydający zezwolenie
└────┴────┘-└────┴────┘-└────┴────┴────┴────┘
C. OBLICZENIE PODATKU OD GIER
w tym:
Łączna liczba automatów (posiadających poświadczenie rejestracji) ze wszystkich punktów gier
podlegających opodatkowaniu w danym okresie rozliczeniowym
12.
liczba automatów wycofanych z eksploatacji w danym okresie rozliczeniowym
13.
liczba automatów czasowo zawieszonych w danym okresie rozliczeniowym
14.
liczba automatów nowo wprowadzonych do eksploatacji w danym okresie rozliczeniowym
15.
Zryczałtowany podatek
Liczba automatów z poz.12 pomnożona przez zryczałtowaną stawkę podatku od gier.
Kwotę tę należy przenieść do poz.28 deklaracji POG-4.
16.
zł
1) Należy podać kolejny numer załącznika.
POG-4/R(2)
1/1