Pobierz - Urząd Gminy Bielsk Podlaski

………………………………………………………..
………………………………………………………..
Imię i nazwisko
Miejscowość, dnia
………………………………………………………..
………………………………………………………..
adres
Prezydent/Wójt/Burmistrz*
………………………………………………………..
………………………………………………………..
adres
Urząd miasta/gminy*
………………………………………………………..
………………………………………………………..
Numer telefonu kontaktowego oraz numer
identyfikacyjny gospodarstwa rolnego
adres
WNIOSEK
Zwracam się z prośbą o oszacowanie szkód w moim gospodarstwie rolnym, powstałych w wyniku
niekorzystnego zjawiska atmosferycznego w 2015 roku. Numer identyfikacyjny ……………………….………………..
(nadawany w trybie przepisów o krajowym systemie ewidencji producentów oraz ewidencji wniosków' o przyznanie płatności).
Szkody w uprawach spowodowane były przez:
1)
2)
3)
4)
5)
suszę
grad
deszcz nawalny
ujemne skutki przezimowania
przymrozki wiosenne
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
6) powódź
7) huragan
8) piorun
9) obsunięcie ziemi
10) lawinę
Co miało miejsce: w dniu …...- ……..- …….…. r., lub w dniach: …...- ……..- …….…. r. - …...- ……..- …….…. r.
Powierzchnia użytków rolnych w moim gospodarstwie wynosi ................ ha, w tym grunty dzierżawione1 ………….….
ha
W tym:
Grunty orne .......................................................................... ha,
Trwałe użytki zielone (łąki i pastwiska) ................................ ha,
Uprawy trwałe ...................................................................... ha,
Inne uprawy.......................................................................... ha.
Informuję, że zawarłem / nie zawarłem* umowy' ubezpieczenia obejmujące co najmniej 50 % powierzchni upraw
rolnych od co najmniej jednego z ryzyk w rolnictwie.
Szczegółowe dane o uprawach obejmujących cały obszar UR gospodarstwa oraz obszarach uszkodzonych zawiera
załącznik nr 1, a o produkcji zwierzęcej załącznik nr 2 do niniejszego wniosku (w formie oświadczenia).
Wyszczególnienie i opis szkód w zwierzętach gospodarskich / środkach trwałych* (budynkach i budowlach
gospodarczych, maszynach rolniczych, sadach i plantacjach wieloletnich):
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………
…………………………………………………………………………
czytelny podpis wnioskodawcy

1
niepotrzebne skreślić
na podstawie umów dzierżawy zawartych na piśmie na okres dłuższy niż trzy lata i trwających, co najmniej do końca okresu kredytowania (dołączyć kserokopię
umowy dzierżawy do wniosku).
Załącznik nr 1
………………………………………………………..
Imię i nazwisko
………………………………………………………..
adres
………………………………………………………..
Numer telefonu kontaktowego oraz numer
identyfikacyjny gospodarstwa rolnego
O ŚWIADCZENIE
o plonach, cenach i produkcji towarowej oraz kosztach nieponiesionych i poniesionych
Oświadczam, że posiadam / nie posiadam* dokumenty dotyczące sprzedaży płodów rolnych (np. faktury RR,
rachunki, Faktury VAT, książki rachunkowe, rejestry VAT)
Kolumny 4 i 5 tabeli wypełniają rolnicy posiadający ww. dokumentację.
Uzyskałem w moim gospodarstwie średnie plony płodów rolnych podane w kol. 4 tabeli
• Uzyskałem w moim gospodarstwie średnie ceny płodów rolnych podane w kol. 5 tabeli
• Uzyskałem / przewiduję w roku 2015 ceny jednostkowe podane w kol. 6 tabeli
Oświadczam, że w moim gospodarstwie jest / nie jest* prowadzona produkcja zwierzęca (jeśli tak-wypełnić zał. nr 2)
•
LP
Nazwa uprawy w 2015 roku – (w
którym wystąpiły szkody)
(wszystkie uprawy występujące w
gosp.)
Obszar
uprawy w
2015 roku
w ha
Średni plon z
okresu 3 lat
w dt/ha**
Średnia cena
uzyskana w
okresie 3 lat
**
Średnia cena
uzyskana lub
przewid. w
roku***
2015
Produkcja
towarowa
średnia z
trzech lat
w dt
% strat na
pow,. na
której wyst.
szkody
1
2
3
4
5
6
7
8
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
* niepotrzebne skreślić
** średnia z okresu ubiegłych 3 lat.
*** średnią cenę uzyskaną wpisuje się, jeżeli była sprzedaż przed datą szacowania. Cenę przewidywaną wpisuje się z umów kontraktacyjnych.
UWAGA! Nie wpisanie danych do kolumn 4, 5 i 6 tabeli, jest równoznaczne ze zgodą na wyliczenie wysokości
obniżonego przychodu, z użyciem danych statystycznych z województwa podlaskiego.
Oświadczam, że wysokość kosztów nieponiesionych z powodu niekorzystnych zjawisk atmosferycznych wynosi …………………..
złotych, (koszt}' związane np. z uprawą, których rolnik z powodu wystąpienia szkody już nie poniósł jeśli nie występują należy
wpisać „0".)
Oświadczam, że wysokość kosztów poniesionych z powodu niekorzystnych zjawisk atmosferycznych wynosi ………………….. złotych,
(koszty, poniesione dodatkowo, nie wynikające z kalkulacji uprawy, np. kara za nie wywiązanie się z kontraktacji, wpłacone zaliczki,
koszty na dodatkowe uporządkowanie pola itp., jeśli nie występują należy wpisać „0".)
…………………………………………………….……………………
data i podpis rolnika składającego oświadczenie
1. „Art. 297. § 1. Kto, w celu uzyskania dla siebie lub kogo innego, od banku lub jednostki organizacyjnej prowadzącej podobną działalność gospodarczą na podstawie ustawy albo od
organu lub instytucji dysponujących środkami publicznymi – kredytu, pożyczki pieniężnej, poręczenia, gwarancji, akredytywy, dotacji, subwencji, potwierdzenia przez bank zobowiązania
wynikającego z poręczenia lub z gwarancji lub podobnego świadczenia pieniężnego na określony cel gospodarczy, instrumentu płatniczego lub zamówienia publicznego, przedkłada
podrobiony, przerobiony, poświadczający nieprawdę albo nierzetelny dokument albo nierzetelne, pisemne oświadczenie dotyczące okoliczności o istotnym znaczeniu dla uzyskania
wymienionego wsparcia finansowego, instrumentu płatniczego lub zamówienia, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5.
§ 2. Tej samej karze podlega, kto wbrew ciążącemu obowiązkowi, nie powiadamia właściwego podmiotu o powstaniu sytuacji mogącej mieć wpływ na wstrzymanie albo ograniczenie
wysokości udzielonego wsparcia finansowego, określonego w § 1, lub zamówienia publicznego albo na możliwość dalszego korzystania z instrumentu płatniczego.
§ 3. Nie podlega karze, kto przed wszczęciem postępowania karnego dobrowolnie zapobiegł wykorzystaniu wsparcia finansowego lub instrumentu płatniczego, określonych w § 1,
zrezygnował z dotacji lub zamówienia publicznego albo zaspokoił roszczenia pokrzywdzonego.
Załącznik nr 2
………………………………………………………..
Imię i nazwisko
………………………………………………………..
adres
………………………………………………………..
PESEL
O ŚWIADCZENIE
o ilości zwierząt, produktach i ich cenach
Oświadczani, że posiadam / nie posiadam* dokumenty dotyczące sprzedaży zwierząt (np. faktury RR, rachunki, Faktury VAT, książki
rachunkowa, rejestry VAT)

Posiadałem w moim gospodarstwie średnie stany zwierząt podane w kol. 3 tabeli

Uzyskałem w' moim gospodarstwie średnie ceny zwierząt podane w kol. 4 tabeli

Uzyskałem / przewiduję w roku 2015 ceny jednostkowe podane w kol. 5 tabeli
LP.
Nazwa gatunku zwierzęcia w
gospodarstwie rolnym
(wszystkie gatunki występujące
w gosp.)
Średnia liczna
zwierząt
gospodarskich w
ostatnich 3
latach w szt.**
Średnia cena
sprzedaży z
ostatnich 3 lat w
zł/szt.**
Uzyskana lub
prognozowana
cena sprzedaży
w roku 2015 w
zł/szt.***
1
2
3
4
5
Uwagi – ilość
padłych zwierząt
w szt. i kg.
6
7
1
2
3
X
Towarowe produkty
zwierzęce:
Jednostka miary
(litry, kg,)
1.
Mleko
litrów
Żywiec
 wołowy
kg
2.
3.

wieprzowy
kg

drobiowy
kg
 inny …………………….
Inne – podać czego dotyczy
……………………………………………
…………………………………………...
kg
4.
* niepotrzebne skreślić
** średnia z okresu ubiegłych 3 lat lub średnia z 3 lat oparta na okresie 5 ubiegłych lat z wyłączeniem wartości najwyższej i
najniższej. Wartości średnie ustala się dlatego samego okresu.
*** średnią cenę uzyskaną wpisuje się, jeżeli była sprzedaż przed datą szacowania. Cenę przewidywaną wpisuje się z umów
kontraktacyjnych.
UWAGA!
1. Nie wpisanie danych do kolumny 2 i 3 tabeli, uniemożliwi sporządzenie protokołu z oszacowania zakresu i wysokości
szkód w gospodarstwie.
2. Nie wpisanie danych do kolumny 4 w tabeli, jest równoznaczne ze zgodą na wyliczenie wysokości obniżonego
przychodu, z użyciem danych statystycznych z województwa podlaskiego.
…………………………………………………….……………………
data i podpis rolnika składającego oświadczenie
2. „Art. 297. § 1. Kto, w celu uzyskania dla siebie lub kogo innego, od banku lub jednostki organizacyjnej prowadzącej podobną działalność gospodarczą na podstawie ustawy albo od
organu lub instytucji dysponujących środkami publicznymi – kredytu, pożyczki pieniężnej, poręczenia, gwarancji, akredytywy, dotacji, subwencji, potwierdzenia przez bank zobowiązania
wynikającego z poręczenia lub z gwarancji lub podobnego świadczenia pieniężnego na określony cel gospodarczy, instrumentu płatniczego lub zamówienia publicznego, przedkłada
podrobiony, przerobiony, poświadczający nieprawdę albo nierzetelny dokument albo nierzetelne, pisemne oświadczenie dotyczące okoliczności o istotnym znaczeniu dla uzyskania
wymienionego wsparcia finansowego, instrumentu płatniczego lub zamówienia, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5.
§ 2. Tej samej karze podlega, kto wbrew ciążącemu obowiązkowi, nie powiadamia właściwego podmiotu o powstaniu sytuacji mogącej mieć wpływ na wstrzymanie albo ograniczenie
wysokości udzielonego wsparcia finansowego, określonego w § 1, lub zamówienia publicznego albo na możliwość dalszego korzystania z instrumentu płatniczego.
§ 3. Nie podlega karze, kto przed wszczęciem postępowania karnego dobrowolnie zapobiegł wykorzystaniu wsparcia finansowego lub instrumentu płatniczego, określonych w § 1,
zrezygnował z dotacji lub zamówienia publicznego albo zaspokoił roszczenia pokrzywdzonego.