Przykład wypełnienia Gatunek, odmiana, podkładka, rozstawa, wiek

Przykład wypełnienia
..................................................
Nr 3
..........................................................................
/Imię i nazwisko lub nazwa podmiotu/
/Adres z kodem pocztowym/
OŚWIADCZENIE
o poniesionych szkodach w budynkach i innych środkach trwałych w gospodarstwie
po wystąpieniu niekorzystnego zjawiska atmosferycznego .....................................................
wymienić rodzaj zjawiska i datę wystąpienia
L.p.
Rodzaj środka trwałego (budynki, maszyny, ciągniki, urządzenia rolnicze,
uprawy trwałe, zwierzęta stada podstawowego) oraz wyszczególnienie szkód
Mierniki rzeczowe –
jednostka miary:
szt., m², m³, ha
Przybliżona wysokość
szkód wg
zgłaszającego*
/zł/
1
2
3
4
1
Gatunek, odmiana, podkładka, rozstawa, wiek
Jabłonie, Ligol, M9, 3,7 x 1,2, 6 lat
Szampion, M9, 3,7 x 1,2, 6 lat
ha, szt.
1 ha, 2000 szt.
0,5 ha, 1100 szt.
Czereśnie, Regina, colt, 4,5 x 2,5, 7 lat
0,3 ha, 200 szt.
Wiśnie, Lutówka, antypka, 4 x 2, 3 lata
0,4 ha, 510 szt.
2
3
Oświadczam, że zamierzam zaciągnąć kredyt inwestycyjny na wznowienie produkcji tak /nie** w Banku ...............................................................................................................
* nie jest to wymóg konieczny
** niepotrzebne skreślić
Uprzedzony o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 297 oświadczam, że powyższe dane podałem zgodnie ze stanem faktycznym
.......................................................................................................
Data i podpis rolnika składającego oświadczenie
„Art. 297. § 1. kk Kto, w celu uzyskania dla siebie lub kogo innego, od banku lub jednostki organizacyjnej prowadzącej podobną działalność gospodarczą na podstawie ustawy albo od organu lub instytucji dysponujących środkami publicznymi – kredytu, pożyczki pieniężnej, poręczenia, gwarancji,
akredytywy, dotacji, subwencji, potwierdzenia przez bank zobowiązania wynikającego z poręczenia lub z gwarancji lub podobnego świadczenia pieniężnego na określony cel gospodarczy, elektronicznego instrumentu płatniczego lub zamówienia publicznego, przedkłada podrobiony, przerobiony,
poświadczający nieprawdę albo nierzetelny dokument albo nierzetelne, pisemne oświadczenie dotyczące okoliczności o istotnym znaczeniu dla uzyskania wymienionego wsparcia finansowego, instrumentu płatniczego lub zamówienia, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5.
§ 2. Tej samej karze podlega, kto wbrew ciążącemu obowiązkowi, nie powiadamia właściwego podmiotu o powstaniu sytuacji mogącej mieć wpływ na wstrzymanie albo ograniczenie wysokości udzielonego wsparcia finansowego, określonego w § 1, lub zamówienia publicznego albo na możliwość
dalszego korzystania z elektronicznego instrumentu płatniczego.
§ 3. Nie podlega karze, kto przed wszczęciem postępowania karnego dobrowolnie zapobiegł wykorzystaniu wsparcia finansowego lub instrumentu płatniczego, określonych w § 1, zrezygnował z dotacji lub zamówienia publicznego albo zaspokoił roszczenia pokrzywdzonego.