wniosek kandydata 2016/2017

ZESPÓŁ SZKÓŁ PONADGIMNAZJALNYCH Nr 1 w RUMI
I Liceum Ogólnokształcące im. Książąt Pomorskich
ul. Starowiejska 4 , 84 – 230 Rumia
www.lo1.rumia.pl
tel/fax 671 – 06 –22, tel.671 – 05 - 04
Wniosek - kandydata do I LO w Rumi
1. Wybieram typ klasy ( wpisz słowo „tak” tylko jeden raz ):
KLASA A: PRAWNICZA – A1/ ARTYSTYCZNA – A2 (rozszerzenia: j. polski, wos, historia)
A1-………
A2-……….
KLASA B: MATEMATYCZNA (rozszerzenia: matematyka, j. angielski oraz do wyboru:
fizyka- B1/ geografia- B2/ informatyka- B3)
B1……...
B2……...
B3…..….
KLASA C: MEDYCZNA (rozszerzenia: chemia, biologia, fizyka)
C-……...
KLASA D: LINGWISTYCZNA (rozszerzenia: j. angielski, j. niemiecki oraz do wyboru:
historia- D1/ geografia- D2)
D1…..….
D2..…….
KLASA E: DWUJĘZYCZNA (BILINGUAL CLASS): (rozszerzenia: j. angielski, pozostałe przedmioty
do wyboru od klasy II) Wybierz 4 przedmiot punktowany ze świadectwa: (fizyka E1 / chemia E2 / biologia E3)
E1.…..…
E2 ………
E3…………
KLASA S: SPORTOWA (rozszerzenia: j. angielski, pozostałe przedmioty do wyboru od klasy II)
S- ……...
2. W przypadku nie zakwalifikowania się do wybranej klasy wybieram klasę (wpisz A1 lub A2 lub
B1lub B2 lub B3 lub C lub D1 lub D2 lub E1 lub E2 lub E3 lub S) ......................................................
3. I LO w Rumi jest szkołą 1. ……. 2. ……. 3. ……. wyboru.
4. Dane osobowe kandydata:
 Nazwisko i imię/ imiona:.....................................................................................................................
 PESEL ......................................................................................................................................
 Data i miejsce urodzenia:..........................................................................................................................
 Adres kandydata: ul..................................................... nr domu............ nr mieszkania…………
miejscowość:...............................................kod pocztowy: ………………. poczta: …………………
ZESPÓŁ SZKÓŁ PONADGIMNAZJALNYCH Nr 1 w RUMI
I Liceum Ogólnokształcące im. Książąt Pomorskich
ul. Starowiejska 4 , 84 – 230 Rumia
www.lo1.rumia.pl
tel/fax 671 – 06 –22, tel.671 – 05 - 04
5. Dane o rodzicach ( opiekunach ):

Imię i nazwisko ojca:..................................................................................................................................
 Telefon :........................................................e-mail..............................................................................
 Adres (podać w przypadku, gdy jest inny niż ucznia): ..............................................................................
…………………………………………………………………………………………………………….
 Imię i nazwisko matki:................................................................................................................................
 Telefon :........................................................e-mail..............................................................................
 Adres (podać w przypadku, gdy jest inny niż ucznia): ..............................................................................
…………………………………………………………………………………………………………….
6. W gimnazjum kandydat uczył się następujących dwóch języków obcych (Należy wpisać poziom
zaawansowania nauki języka: III.0- rozpoczęto naukę w gimnazjum; III.1- kontynuacja nauki po szkole
podstawowej)
1. ………………………………………..
2. ………………………………………..
7. Chcę uczestniczyć w zajęciach (wpisz słowo „tak” tylko jeden raz)
 Religia……………………………………….
 Etyka…………………………………………
 Religia i etyka……………………………….
 Żadne z powyższych………………………...
8. Chcę uczestniczyć w zajęciach WYCHOWANIA DO ŻYCIA W RODZINIE (tak lub nie)………
9. Na zajęciach z wychowania fizycznego w wymiarze 2 godzin lekcyjnych, chcę uczestniczyć w
sekcjach:
......................................................................lub.................................................................................
(Wybierz spośród: piłka nożna CHŁOPCY, piłka siatkowa, piłka koszykowa, unihokej, piłka ręczna, lekkoatletyka,
siłownia, pływanie, aerobic i gimnastyka) (swój wybór – pierwszy i drugi – wpisz wyżej)
Pouczenie:
1. Dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku będą wykorzystywane wyłącznie dla potrzeb związanych z
postępowaniem rekrutacyjnym, a w przypadku przyjęcia kandydata do szkoły również dla celów ewidencji
dokumentowania procesu dydaktycznego oraz egzaminów zewnętrznych zgodnie z przepisami ustawy z dnia
07 września 1991r. o systemie oświaty
( Dz. U. z 2004r. Nr 256, poz. 2572 z póź. zm. ) oraz aktami wykonawczymi wydanymi na jej podstawie.
2. Administratorem danych osobowych zawartych we wniosku jest dyrektor Zespołu Szkół Ponadgimnazjalnych
nr 1 w Rumi, I Liceum Ogólnokształcące im. Książąt Pomorskich.
3. Dokumentacja rekrutacyjna niszczona jest po upływie 1 roku.
Oświadczenia składających niniejsze zgłoszenie:
1. Oświadczam pod rygorem odpowiedzialności karnej, ze podane we wniosku dane są zgodne z aktualnym
stanem faktycznym.
2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla celów związanych z procesem rekrutacji oraz
z późniejszą nauką w I LO zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych.
..........................
(data złożenia wniosku)
.........................................
( podpis rodzica/prawnego opiekuna)
.............................
(podpis kandydata )