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GESELLSCHAFT SCHLOSS WILDENBRUCH | SWOBNICA e.V. Herderstr. 9 | 10625 Berlin [email protected] BEITRITTSERKLÄRUNG / DEKLARACJA CZŁONKOWSKA / DECLARATION OF MEMBERSHIP Hiermit erkläre ich meinen Beitritt zur GESELLSCHAFT SCHLOSS WILDENBRUCH | SWOBNICA e.V. i.Gr. mit einem Jahresbeitrag in Höhe von Euro ..........................................* Niniejszym deklaruję wstąpienie do GESELLSCHAFT SCHLOSS WILDENBRUCH | SWOBNICA e.V. i.Gr. oraz wpłatę składki rocznej w wysokości Euro .....................................* I hereby declare my membership of the GESELLSCHAFT SCHLOSS WILDENBRUCH | SWOBNICA e.V. i.Gr. and wish to make an annual contribution of Euro……………………….* Name / Nazwisko / Surname ……………………………………………………………….………… Vorname / Imię / Christian name …………………………………………………………………….. Beruf / Zawόd / Occupation** ………………………………………………………………………… Geburtsdatum / Data urodzin / Date of birth** ……………………………………………………… Straße, Nr. / Ulica, nr / Street, No. …………………………………………………………………... PLZ, Wohnort / Miejsce zamieszkania / Town …………………………………............................ Land / Państwo / Country …………………………………………………………………................ Telefonnummer / Numer telefonu / telephone number ** .......................................................... E-Mail-Adresse / Adres mailowy/ e-mail address ........................................................………… Datum und Ort / Data i miejsce / Date and signature ..................................................………… Unterschrift / Podpis / Signature ................................................................................................ * jährlicher Mindestbeitrag / minimalna składka roczna / minimum annual premium: 15 Euro ** freiwillige Angabe / dobrowolne dane / voluntary statement Mittelbrandenburgische Sparkasse Potsdam · BLZ 160 500 00 · Kto.-Nr. 350 20 50 669 IBAN: DE57 1605 0000 3502 0506 69 · BIC: WELADED1PMB
