Olsztyńska Karta Miejska - wniosek

Zdjêcie podpisane,
bez nakrycia g³owy,
okularów przeciws³onecznych, na jednolitym tle, z równomiernym oœwietleniem twarzy .
Olsztyñska Karta Miejska - wniosek
Zdjêcie u¿ytkownika OKM
- wydanie OKM po raz pierwszy
- zastrze¿enie OKM
- wydanie kolejnej OKM
- odblokowanie OKM
- aktualizacja danych
- wydanie duplikatu OKM
(we w³aœciwej kratce nale¿y wpisaæ “x”)
DANE OSOBOWE WNIOSKODAWCY:*
Imiê / imiona
Nazwisko
PESEL (w przypadku cudzoziemców data urodzenia)
E-mail
Telefon
Nr i seria dokumentu to¿samoœci, przez kogo wydany
DANE U¯YTKOWNIKA OLSZTYÑSKIEJ KARTY MIEJSKIEJ:* (wype³niæ, je¿eli inne ni¿ dane wnioskuj¹cego)
Imiê / imiona
Nazwisko
PESEL (w przypadku cudzoziemców data urodzenia)
E-mail
ADRES ZAMIESZKANIA:*
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Kod pocztowy
Gmina
MiejscowoϾ
INFORMACJE DODATKOWE:
brak ulgi
ulga 50%
(we w³aœciwym polu wpisaæ “X”)
Uprawnienie przys³uguje do dnia:
* wype³niæ drukowanymi literami
ulga 100%
Dodatkowe informacje:
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Wyra¿am zgodê na przetwarzanie danych osobowych w zakresie niezbêdnym do wydania Olsztyñskiej Karty Miejskiej oraz administrowania Olsztyñsk¹ Kart¹ Miejsk¹.
Oœwiadczam, ¿e zosta³em(am) poinformowany(a) o tym, ¿e podanie moich danych osobowych jest dobrowolne oraz o przys³uguj¹cym mi prawie do kontroli treœci danych oraz ich poprawiania.
Oœwiadczam, ¿e podane przeze mnie dane osobowe s¹ prawdziwe, zdjêcie nie narusza przepisów prawa oraz dóbr osobistych osób
trzecich. W przypadku, gdyby powy¿sze oœwiadczenie okaza³o siê nieprawdziwe, ponoszê odpowiedzialnoœæ za ewentualne naruszenie dóbr osobistych i innych oraz oœwiadczam, ¿e w przypadku sporów i roszczeñ osób trzecich, zaspokojê wszelkie uzasadnione roszczenia takich osób, przez co zwolniê administratora danych osobowych z wszelkiej odpowiedzialnoœci w postêpowaniach s¹dowych.
Czytelny podpis wnioskodawcy
Numer wydanej Olsztyñskiej Karty Miejskiej
Potwierdzenie odbioru - data, czytelny podpis
ADNOTACJE ZDZiT w OLSZTYNIE: