kliknij tutaj - ochronapracownika.pl

Transkrypt

Wypełnia Ubezpieczyciel
WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY INDYWIDUALNEGO UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO
NR W
1
/
/
WARUNKI UBEZPIECZENIA
1.1 ZAKRES UBEZPIECZENIA
Opieka dla
Ciebie i Rodziny
Zdrowie
Premium
Zdrowie Premium
- opcja z dopłatami
Opieka dla
Seniora
Senior
Zdrowie Plus
Senior
Zdrowie Premium
Zdrowie
Prestige
Zdrowie Prestige
- opcja z dopłatami
OWU 3/2013 z dnia 18.03.2013
Załącznik nr 1 z dnia 18.03.2013 do OWU 3/2013
OWU 4/2013 z dnia 18.03.2013
Opieka w
Szpitalu
OWU 5/2013 z dnia 18.03.2013
Inne
Nazwa
Nr OWU i Załącznika
1.2 WYSOKOŚĆ, CZĘSTOTLIWOŚĆ ORAZ FORMA OPŁACANIA SKŁADKI
Ubezpieczony I
Ubezpieczony II
Ubezpieczony III
Ubezpieczony IV
Ubezpieczony V
Wysokość miesięcznej
składki w zł
Łączna wysokość miesięcznej
składki w zł
Częstotliwość opłacania
składki
,
miesięcznie
Wysokość składki do zapłaty w zł
zgodnie z wybraną częstotliwością
kwartalnie
półrocznie
rocznie
,
słownie
Forma opłacania składki
2
przelew
polecenie zapłaty
karta kredytowa
UBEZPIECZAJĄCY
2.1 DANE OSOBOWE
Nazwisko
Imię
Data urodzenia
Obywatelstwo
D D / MM / R R R R
Płeć
KM
Nr PESEL
Numer PESEL lub paszportu
opiekuna prawnego
Nr paszportu
Tylko obcokrajowcy
Tylko jeśli dziecko nie posiada numeru PESEL/paszportu
2.2 ADRES ZAMIESZKANIA
Nr
domu
Ulica
Miejscowość
Kod pocztowy
Nr
mieszk.
−
2.3 ADRES DO KORESPONDENCJI (prosimy wypełnić, jeśli jest inny niż adres zamieszkania)
Nr
domu
Ulica
Miejscowość
Kod pocztowy
Nr
mieszk.
−
2.4 DANE KONTAKTOWE
Telefon
E-mail
1
XC_MC00DC_0130_059_Wniosek_ubezpieczeniowy_PL.indd 1
09.04.2013 15:45
3
UBEZPIECZONY I
Czy Ubezpieczający jest równocześnie Ubezpieczonym?
T N
Jeśli zaznaczono opcję “TAK” prosimy o przejście do sekcji 4.
3.1 DANE OSOBOWE
Nazwisko
Imię
Data urodzenia
Obywatelstwo
D D / MM / R R R R
Płeć
KM
Nr PESEL
opiekuna prawnego
Nr paszportu
Tylko obcokrajowcy
3.2 ADRES ZAMIESZKANIA (prosimy wypełnić, jeśli jest inny niż adres zamieszkania Ubezpieczającego)
Nr
domu
Ulica
Miejscowość
Kod pocztowy
Nr
mieszk.
−
Nr
domu
Ulica
Miejscowość
Kod pocztowy
Nr
mieszk.
−
3.4 DANE KONTAKTOWE
Telefon
4
E-mail
UBEZPIECZONY II
4.1 DANE OSOBOWE
Nazwisko
Imię
Data urodzenia
Obywatelstwo
D D / MM / R R R R
Płeć
KM
Nr PESEL
opiekuna prawnego
Nr paszportu
Tylko obcokrajowcy
Nr
domu
Ulica
Miejscowość
Kod pocztowy
Nr
mieszk.
−
Nr
domu
Ulica
Miejscowość
Kod pocztowy
Nr
mieszk.
−
4.4 DANE KONTAKTOWE
Telefon
5
E-mail
UBEZPIECZONY III
5.1 DANE OSOBOWE
Nazwisko
Imię
Data urodzenia
Obywatelstwo
D D / MM / R R R R
Płeć
KM
Nr PESEL
Nr paszportu
Tylko obcokrajowcy
opiekuna prawnego
Nr
domu
Ulica
Miejscowość
Kod pocztowy
Nr
mieszk.
−
2
09.04.2013 15:46
5
UBEZPIECZONY III (cd.)
Nr
domu
Ulica
Miejscowość
Kod pocztowy
Nr
mieszk.
−
5.4 DANE KONTAKTOWE
Telefon
6
E-mail
UBEZPIECZONY IV
6.1 DANE OSOBOWE
Nazwisko
Imię
Data urodzenia
Obywatelstwo
D D / MM / R R R R
Płeć
KM
Nr PESEL
opiekuna prawnego
Nr paszportu
Tylko obcokrajowcy
Nr
domu
Ulica
Miejscowość
Kod pocztowy
Nr
mieszk.
−
Nr
domu
Ulica
Miejscowość
Kod pocztowy
Nr
mieszk.
−
6.4 DANE KONTAKTOWE
Telefon
7
E-mail
UBEZPIECZONY V
7.1 DANE OSOBOWE
Nazwisko
Imię
Data urodzenia
Obywatelstwo
D D / MM / R R R R
Płeć
KM
Nr PESEL
opiekuna prawnego
Nr paszportu
Tylko obcokrajowcy
Nr
domu
Ulica
Miejscowość
Kod pocztowy
Nr
mieszk.
−
Nr
domu
Ulica
Miejscowość
Kod pocztowy
Nr
mieszk.
−
7.4 DANE KONTAKTOWE
Telefon
E-mail
3
09.04.2013 15:46
8
KWESTIONARIUSZ MEDYCZNY
Prosimy o udzielenie odpowiedzi na poniżej zadane pytania. Jeżeli składają Państwo wniosek o zawarcie ubezpieczenia zdrowotnego dla rodziny i na którekolwiek
z poniższych pytań udzielili odpowiedzi TAK, prosimy o wskazanie której osoby Ubezpieczonej to dotyczy poprzez zaznaczenie “X”. Każda odpowiedź “TAK”
wymaga udzielenia szczegółowych informacji w sekcji 9 - WYJAŚNIENIA DO KWESTIONARIUSZA MEDYCZNEGO. W przypadku wątpliwości, czy dana informacja
jest istotna przy zawieraniu umowy ubezpieczenia, prosimy o jej ujawnienie. Prosimy o przekazanie wszelkich informacji na temat stanu zdrowia ubezpieczanych
osób, w tym zdiagnozowanych chorób, a także odczuwanych objawów bądź dolegliwości, niezależnie od tego, czy były konsultowane z lekarzem czy też nie.
SEKCJA 8.1
(DOTYCZY: ZDROWIE PREMIUM, ZDROWIE PREMIUM - OPCJA Z DOPŁATAMI, ZDROWIE PRESTIGE, ZDROWIE PRESTIGE - OPCJA Z DOPŁATAMI,
SENIOR OPIEKA PLUS, SENIOR OPIEKA PREMIUM, OPIEKA W SZPITALU)
Ubezpieczony
I
1. Czy w okresie ostatnich 24 miesięcy którakolwiek z ubezpieczanych
osób, miała wykonywane jakiekolwiek badania diagnostyczne, których
wyniki były poza zakresem norm lub zostały uznane przez lekarza za
nieprawidłowe?
T N
2. Czy w okresie ostatnich 24 miesięcy którejkolwiek z ubezpieczanych
osób zlecono stosowanie leków w okresie dłuższym niż 30 dni?
T N
3. Czy którakolwiek z ubezpieczanych osób pali lub paliła papierosy?
T N
SEKCJA 8.2
Ubezpieczony
II
Ubezpieczony
III
Ubezpieczony
IV
Ubezpieczony
V
(DOTYCZY: ZDROWIE PREMIUM, ZDROWIE PREMIUM - OPCJA Z DOPŁATAMI, ZDROWIE PRESTIGE, ZDROWIE PRESTIGE - OPCJA Z DOPŁATAMI,
SENIOR OPIEKA PLUS, SENIOR OPIEKA PREMIUM, OPIEKA W SZPITALU)
Ubezpieczony
I
Ubezpieczony
II
Ubezpieczony
III
Ubezpieczony
IV
Ubezpieczony
V
Ubezpieczony
III
Ubezpieczony
IV
Ubezpieczony
V
4. Czy w okresie ostatnich 5 lat u którejkolwiek z ubezpieczanych osób wystąpiły jakiekolwiek
choroby, dolegliwości lub problemy zdrowotne:
a. układu sercowo-naczyniowego, np. choroba niedokrwienna serca,
nawracające bóle klatki piersiowej, zaburzenia rytmu serca, nadciśnienie
tętnicze, udar mózgu, żylaki
T N
b. układu oddechowego, np. nawracające infekcje dróg oddechowych,
astma oskrzelowa, alergia oddechowa, przewlekła chrypka lub kaszel,
duszność, krwioplucie
T N
c. układu pokarmowego, np. zapalenie wątroby lub trzustki, wrzodziejące
zapalenie jelita, kamica pęcherzyka żółciowego, nawracające bóle jamy
brzusznej, niezamierzona gwałtowna utrata masy ciała
T N
d. ginekologiczne, np. mięśniaki macicy, endometrioza, zaburzenia
miesiączkowania
T N
e. układu wydzielania wewnętrznego, np. cukrzyca, zaburzenia funkcji
tarczycy lub innych gruczołów dokrewnych, nieprawidłowy poziom cholesterolu, trójglicerydów lub glukozy
T N
f. układu nerwowego, np. stwardnienie rozsiane, padaczka, przewlekłe
zaburzenia nerwowe, bulimia, anoreksja, nawracające: omdlenia, zawroty
głowy, bóle głowy, utrata przytomności
T N
g. układu kostno-stawowo-mięśniowego, np. toczeń rumieniowaty,
zapalenie stawów, dyskopatia, zwyrodnienia stawów, nawracające
bóle kręgosłupa, upośledzenie funkcji stawu spowodowane urazem
lub chorobą
T N
h. skóry, np. łuszczyca, atopowe zapalenie skóry, pęcherze skórne, przewlekły
trądzik lub wypryski skórne
T N
i. narządu wzroku, narządu słuchu, nosa, gardła, np. jaskra,
zaćma, nawracające zapalenie ucha środkowego, zapalenie nerwów
wzrokowych, zapalenie zatok, przerost migdałków
T N
j. krwi, np. niedokrwistość, zaburzenia krzepnięcia
T N
k. zakaźne, np. borelioza, toksoplazmoza, cytomegalia, obecność wirusa HIV
lub przeciwciał any-HIV, nosicielstwo wirusa zapalenia wątroby typu B lub C
T N
l. nowotwór, guz, torbiel, polip
T N
m. wady wrodzone lub choroby genetyczne
T N
5. Czy którakolwiek z ubezpieczanych osób posiada aktualne skierowanie
na jakiekolwiek badania diagnostyczne, z wyłączeniem skierowania na
badania medycyny pracy?
T N
6. Czy w ciągu ostatnich 12 miesięcy którakolwiek z ubezpieczanych
osób leczyła się na jakąkolwiek inną chorobę przewlekłą lub odczuwała
jakiekolwiek inne dolegliwości niż wymienione powyżej, niezależnie od
tego, czy były konsultowane z lekarzem czy też nie?
T N
SEKCJA 8.3
(DOTYCZY: ZDROWIE PRESTIGE, ZDROWIE PRESTIGE - OPCJA Z DOPŁATAMI, OPIEKA W SZPITALU)
Ubezpieczony
I
7. Czy w okresie ostatnich 5 lat którakolwiek z ubezpieczanych osób była
hospitalizowana bądź przebyła zabieg operacyjny (włącznie z chirurgią
jednego dnia)? W przypadku odpowiedzi twierdzącej prosimy o dołączenie
kserokopii wszystkich kart informacyjnych z hospitalizacji/zabiegów.
Ubezpieczony
II
T N
4
09.04.2013 15:46
9
WYJAŚNIENIA DO KWESTIONARIUSZA MEDYCZNEGO
9.1 UBEZPIECZONY I
W przypadku odpowiedzi TAK na którekolwiek z pytań (sekcje 8.1 do 8.3), prosimy o udzielenie kompletnych wyjaśnień.
9.2 UBEZPIECZONY II
9.3 UBEZPIECZONY III
9.4 UBEZPIECZONY IV
9.5 UBEZPIECZONY V
5
09.04.2013 15:46
10
OŚWIADCZENIA UBEZPIECZONYCH I UBEZPIECZAJĄCEGO
KLAUZULA INFORMACYJNA
Zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29.08.1997 r. o Ochronie Danych Osobowych (Dz. U. z 2002r. nr 101, poz. 926 ze zm.), Medicover Försäkrings AB (publ.) - reprezentowany przez Oddział w Polsce z siedzibą przy
Al. Jerozolimskie 96, 00-807 Warszawa informuje, [1] iż jest Administratorem Danych Osobowych podanych bądź uzyskanych w celu wykonywania umowy ubezpieczenia, [2] dane zebrane przez Medicover Försäkrings
AB (publ.) - reprezentowany przez Oddział w Polsce, będą przetwarzane w celach związanych z prowadzoną działalnością ubezpieczeniową, marketingu usług administratora danych oraz archiwalno – statystycznym;
klient ma prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania, zgodnie z obowiązującymi przepisami, [3] podanie danych jest dobrowolne i jednocześnie jest podstawą do objęcia umową ubezpieczenia.
10.1 DEKLARACJA ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych (danych osobowych mojego dziecka), zgromadzonych przez: Medicover Försäkrings AB (publ.) - reprezentowany przez Oddział w Polsce w celach
związanych z prowadzoną działalnością ubezpieczeniową, w tym w szczególności w celu rozpatrzenia wniosku o zawarcie umowy ubezpieczenia, a od momentu zawarcia umowy – w celu jej wykonania, a także na
przekazanie moich danych osobowych (danych osobowych mojego dziecka) w celu zapewnienia świadczeń zdrowotnych wynikających z umowy ubezpieczenia podmiotom Grupy Medicover (tj. Medicover Sp. z o. o.
Al. Jerozolimskie 96, 00-807 Warszawa, Centrum Medyczne Damiana Sp. z o. o., ul. Wałbrzyska 46, 02-739 Warszawa) oraz placówkom współpracującym wymienionym na stronie www.medicover.pl.
Podpis Ubezpieczonego I /
Opiekuna Prawnego
Podpis Ubezpieczonego II /
Opiekuna Prawnego
Podpis Ubezpieczonego III, IV, V /
Opiekuna Prawnego
Podpis Ubezpieczającego
(jeśli nie jest jednym z Ubezpieczonych)
10.2 UPOWAŻNIENIE DO POZYSKIWANIA DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ
Zgodnie z treścią art. 22 ust. 1-5 ustawy o działalności ubezpieczeniowej, upoważniam Medicover Försäkrings AB (publ.) – reprezentowany przez Oddział w Polsce do pozyskiwania danych medycznych
dotyczących mojego stanu zdrowia (stanu zdrowia mojego dziecka) od każdego lekarza, u którego się leczyłem/-am (leczyło się moje dziecko), a także od wszystkich placówek medycznych i zakładów opieki
zdrowotnej, które udzielały mi świadczeń zdrowotnych. Równocześnie wyrażam zgodę na udostępnianie Medicover Försäkrings AB (publ.) – reprezentowany przez Oddział w Polsce, wszelkich informacji
i dokumentacji medycznej o moim stanie zdrowia (stanie zdrowia mojego dziecka), o które Medicover Försäkrings AB (publ.) – reprezentowany przez Oddział w Polsce, będzie pytać lekarzy, placówki medyczne
i zakłady opieki zdrowotnej w związku z zawarciem lub wykonywaniem umowy ubezpieczenia.
Opiekuna Prawnego
Opiekuna Prawnego
Opiekuna Prawnego
10.3 DEKLARACJA ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH W CELACH MARKETINGOWYCH
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla celów marketingowych podmiotów z Grupy Medicover, tj.: Medicover Sp. z o. o., 00-807 Warszawa, Al. Jerozolimskie 96, Centrum Medyczne
Damiana, 02-739 Warszawa ul. Wałbrzyska 46, Invimed ECM, 02-532 Warszawa, ul. Rakowiecka 36, Invimed T, 02-532 Warszawa, ul. Rakowiecka 36. Wyrażenie zgody jest dobrowolne.
T N
T N
T N
T N
10.4 DEKLARACJA ZGODY NA ŚWIADCZENIE USŁUG DROGĄ ELEKTRONICZNĄ
Wyrażam zgodę na przesyłanie informacji handlowych za pomocą środków komunikacji elektronicznej na podany adres email oraz w postaci sms przez Medicover Försäkrings AB (publ.), oraz podmioty Grupy Medicover.
T N
T N
Opiekuna Prawnego
T N
Opiekuna Prawnego
Opiekuna Prawnego
T N
10.5 POŚWIADCZENIE PRAWDY
Potwierdzam, że wszystkie informacje zawarte w niniejszym kwestionariuszu są zgodne z prawdą i przyjmuję do wiadomości, że podanie przeze mnie całkowicie lub częściowo niezgodnych z prawdą informacji
lub oświadczeń istotnych dla oceny ryzyka przez Medicover Forsakring AB (publ.) - reprezentowane przez Oddział w Polsce lub mających wpływ na zwiększenie prawdopodobieństwa zdarzenia objętego umową
ubezpieczenia, stanowić będzie naruszenie umowy.
Opiekuna Prawnego
Opiekuna Prawnego
Opiekuna Prawnego
10.6 OŚWIADCZENIE UBEZPIECZAJĄCEGO
Oświadczam, iż treść Ogólnych Warunków Ubezpieczenia wraz z załącznikiem, zgodnie ze wskazaniem w sekcji 1.1, została mi doręcznona w dniu wypełnienia niniejszego wniosku.
Data wypełnienia wniosku
D D / MM / R R R R
11
OŚWIADCZENIE PRZEDSTAWICIELA UBEZPIECZYCIELA
Potwierdzam, że Ubezpieczający i Ubezpieczeni własnoręcznie podpisali powyższe oświadczenia.
Imię i nazwisko Przedstawiciela Ubezpieczyciela
Data
D D / MM / R R R R
Podpis Przedstawiciela Ubezpieczyciela
Medicover Försäkrings AB (publ.) Spółka Akcyjna - Oddział w Polsce
Al. Jerozolimskie 96, 00-807 Warszawa y Sąd Rejonowy dla m. st. Warszawy XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego KRS: 0000280346 y REGON: 1409996413
Zarząd: Fredrik Ragmark, Joseph Ryan, Stephen Kennedy y Centrum Obsługi Klienta: 500 900 500 y www.medicover.pl, e-mail: [email protected]
6
0130.059.V.20130409
09.04.2013 15:46
nazwa odbiorcy
nr rachunku odbiorcy
Medicover Försäkrings AB (publ.) - reprezentowane przez Oddział w Polsce
Medicover Försäkrings AB (publ.) reprezentowane przez Oddział w Polsce
00-807 Warszawa, Al. Jerozolimskie 96,
NIP: 107-000-78-12
NZRWD
]OHFHQLRGDZFD
8 9 1 0 5 0 0 0 8 6 1 0 0 0 0 0 2 3 1 8 0 4 6 0 1 4
waluta
QLHSRWU]HEQHVNUHĞOLü
RGELRUFD
00-807 Warszawa, Al. Jerozolimskie 96
kwota
QUUDFKXQNX]OHFHQLRGDZF\SU]HOHZNZRWDVáRZQLHZSáDWD
nazwa zleceniodawcy
nazwa zleceniodawcy cd.
W\WXáHP
NR WNIOSKU
W
/
/
2GFLQHNGODLQVW\WXFMLSU]\MPXMąFHM]OHFHQLH
nazwa odbiorcy cd.
nr rachunku odbiorcy cd.
3ROHFHQLHSU]HOHZXZSáDWDJRWyZNRZD
DOWÓD / POKWITOWANIE DLA ZLECENIODAWCY
89-10500086-1000002318046014
Kwota na poczet pierwszej składki
2SáDWD
VWHPSHO
dzienny
SLHF]ĊüGDWDLSRGSLV\]OHFHQLRGDZF\
RSáDWD
nazwa odbiorcy
Medicover Försäkrings AB (publ.) - reprezentowane przez Oddział w Polsce
Medicover Försäkrings AB (publ.) reprezentowane przez Oddział w Polsce
00-807 Warszawa, Al. Jerozolimskie 96,
NIP: 107-000-78-12
NZRWD
]OHFHQLRGDZFD
8 9 1 0 5 0 0 0 8 6 1 0 0 0 0 0 2 3 1 8 0 4 6 0 1 4
waluta
QLHSRWU]HEQHVNUHĞOLü
RGELRUFD
00-807 Warszawa, Al. Jerozolimskie 96
kwota
QUUDFKXQNX]OHFHQLRGDZF\SU]HOHZNZRWDVáRZQLHZSáDWD
nazwa zleceniodawcy
nazwa zleceniodawcy cd.
W\WXáHP
NR WNIOSKU
W
/
/
2GFLQHNGODLQVW\WXFMLSU]\MPXMąFHM]OHFHQLH
nazwa odbiorcy cd.
nr rachunku odbiorcy cd.
3ROHFHQLHSU]HOHZXZSáDWDJRWyZNRZD
DOWÓD / POKWITOWANIE DLA ZLECENIODAWCY
89-10500086-1000002318046014
Kwota na poczet pierwszej składki
2SáDWD
VWHPSHO
dzienny
RSáDWD
SLHF]ĊüGDWDLSRGSLV\]OHFHQLRGDZF\
09.04.2013 15:46

kliknij tutaj - ochronapracownika.pl

Transkrypt

Podobne dokumenty

Kwestionariusz uzupełniający do wniosku o wypłatę świadczenia z

Inżynier Oprogramowania

Formularz zgłoszenia szkody z ubezpieczenia - Rego-Bis

zgłoszenie szkody z ubezpieczenia następstw

WNIOSEK O TRANSFER WEWNĘTRZNY W DINFO.PL

WNIOSEK O USUNIĘCIE NAZWY DOMENY

Aktualizacja danych Ubezpieczonego - Nationale

Leczenie szpitalne LS