OŚWIADCZENIE

................................................
.......................................................
(imię i nazwisko)
(miejscowość, data)
................................................
(adres)
................................................
................................................
nr uprawnień:
OŚWIADCZENIE
KIEROWNIKA BUDOWY
....................................
Świadomy odpowiedzialności karnej za podanie w niniejszym oświadczeniu nieprawdy (art. 233 Kodeksu karnego), potwierdzam
własnoręcznym podpisem prawdziwość danych, zamieszczonych poniżej.
Zgodnie z treścią art. 57 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane /tekst jednolity: Dz. U.
z 2013 r., poz. 1409 ze zm./ oświadczam, że budowa/roboty budowlane*
.............................................................................................................................................................................
(wymienić wykonany rodzaj obiektu lub zespół obiektów bądź robót budowlanych)
.............................................................................................................................................................................
w .................................................... przy ulicy ........................................................................... nr ..................................
na działce/kach o numerze/ach geodezyjnym/ch .......................................................została/y wykonana/e zgodnie z
projektem budowlanym i warunkami pozwolenia na budowę wydanego przez ..........................................................
.............................................................................................................................................................................
(wymienić organ udzielający pozwolenia)
Nr ........................ z dnia ....................................... znak .............................................................oraz sztuką budowlaną
i obowiązującymi przepisami, a także, że teren budowy został doprowadzony do należytego stanu i porządku (w razie
korzystania również teren drogi, ulicy, sąsiedniej nieruchomości, budynku lub lokalu)*
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Ponadto oświadczam, że zgodnie z treścią art. 57 ust. 1a ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane /tekst
jednolity: Dz. U. z 2013 r., poz. 1409 ze zm./ dokonałem/am pomiarów powierzchni użytkowej budynku
mieszkalnego i poszczególnych lokali mieszkalnych, w sposób zgodny z przepisami rozporządzenia Ministra
Transportu, Budownictwa i Gospodarki Morskiej z dnia 25 kwietnia 2012 r. w sprawie szczegółowego zakresu i
formy projektu budowlanego /Dz. U. z dnia 27 kwietnia 2012 r. Poz. 462/, o którym mowa w art. 34 ust. 6 pkt 1
ustawy Prawo budowlane (Dotyczy budynku mieszkalnego lub budynku z częścią mieszkalną). Zestawienie
powierzchni użytkowych (budynku, poszczególnych lokali mieszkalnych):
budynek mieszkalny jednorodzinny/wielorodzinny*……………………………………………...……………..
…………………………………………………………………………………………………………………...
budynek z częścią mieszkalną …………………………………………………………………………………...
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Potwierdzam zakres dokonanych niżej wymienionych zmian – zgodnie z art. 57 ust. 2 ustawy z dnia 7 lipca
1994 r. Prawo budowlane /tekst jednolity: Dz. U. z 2013 r., poz. 1409 ze zm./ – nieodstępujących w sposób istotny od
zatwierdzonego projektu i warunków pozwolenia na budowę dokonanych podczas wykonywania robót, w zakresie
wynikającym z załączonych kopii rysunków, wchodzących w skład zatwierdzonego projektu budowlanego i
zawierającymi naniesione przez projektanta zmiany**
(wymienić każdą ze zmian, dołączyć kopie rysunków wchodzących w skład zatwierdzonego projektu z naniesionymi
zmianami, w razie potrzeby także uzupełniający opis)
 zmiany nieistotne: ......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
UWAGI: .............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
..............................................................
(podpis i pieczątka kierownika budowy/robót)
Potwierdzam zakres ww. zmian:
.........................................................................................
(pieczątka , podpis i nr upr. insp. nadz. inwestorskiego)
*
....................................................................................................................................................
(pieczątka oraz podpis i numer upr. projektanta/projektantów)
niepotrzebne skreślić
**
zgodnie z art. 36a ust. 6 projektant dokonuje kwalifikacji zamierzonego odstąpienia oraz jest zobowiązany zamieścić w projekcie budowlanym
odpowiednie informacje /rysunek i opis/ dotyczące odstąpienia
Verte
Dane techniczne i statystyczne
2. STRUKTURA MIESZKAŃ
1-izbowych.................szt. 5-izbowych......................szt.
2-izbowych.................szt. 6-izbowych......................szt.
3-izbowych.................szt. 7-izbowych......................szt.
4-izbowych.................szt. 8-izbowych......................szt.
więcej izbowych..............szt.
1. DANE STATYSTYCZNE:
□ nowe budownictwo □ rozbudowa □ adaptacja lub przebudowa
- data rozpoczęcia prac budowlanych......................................
- powierzchnia użytkowa mieszkań......................................m 2
- powierzchnia użytkowa usług............................................m 2
- kubatura..............................................................................m 3
- liczba izb mieszkalnych.....................................................szt.
- liczba lokali........................................................................szt.
- powierzchnia garażu...........................................................m 2
- liczba kondygnacji naziemnych.........................................szt.
- długość………………………………………………….. .m
-szerokość………………………………………………… .m
-wysokość…………………………………………………..m
3.
FORMA BUDOWNICTWA (odpowiednią pozycję zakreślić)
 indywidualne
 indywidualne realizowane na sprzedaż
lub wynajem
 przeznaczone na sprzedaż lub wynajem
(nie dotyczy indywidualnego)




-
spółdzielcze
komunalne
społeczne czynszowe
zakładowe
4.
TECHNOLOGIA WZNOSZENIA BUDYNKU (dla wszystkich budynków prócz formy budownictwa indywidualnego)
 tradycyjna udoskonalona
 monolityczna
 wielkopłytowa
 kanadyjska
 wielkoblokowa
 inna
5.
WYPOSAŻENIE OBIEKTU, MIESZKAŃ (LOKALU)
 gaz sieciowy
 wodociąg
 wodociąg z sieci
 studnia (ujecie własne)
 kanalizacja sanitarna
 kanalizacja deszczowa
 kanalizacja ogólnospławna
 szambo



-




-
ustęp spłukiwany
ustęp z odprowadzeniem do sieci
łazienka (urządzenie kąpielowe, prysznic
– z odpływem wody)
centralne ogrzewanie miejskie
ciepła woda dostarczana centralnie
instalacja elektryczna
inne.....................................................
Oświadczam, że wszystkie powyższe dane są zgodne ze stanem faktycznym.
Lipsko, dn...............................r.
Podpis kierownika budowy....................................................