SARS - Alergia.org.pl

E P I D E M I E
Prof. dr hab. n. med.
Jerzy Kruszewski
Lek. med.
Arkadiusz Miller
Klinika Chorób
Infekcyjnych i Alergologii
WIM w Warszawie
X X I
W I E K U
SARS
- pierwsza epidemia XXI w.
Severe acute respiratory syndrome - the first epidemia of the 21th century.
S u m m a r y
Severe acute respiratory syndrome (SARS) is a condition of unknown etiology that has been described in
patients in Asia, North America and Europe and appears to be the first serious disease to emerge in the
21st century. This article describes latest news about virus causing SARS, information about disease and
directions how to proceed with the suspected patient from the first contact with physician to hospitalization
in specialized isolation wards. Although SARS is associated with significant morbidity and mortality the vast
majority (93,5%) patients survived.
...........................
Przez tysiące lat choroby zakaźne dziesiątkowały ludzkość. Bieg historii
wielokrotnie zależał nie od wielkich władców i ich armii a od podstępem
atakujących mikroskopijnych patogenów. Dzięki odkryciu i powszechnemu
zastosowaniu antybiotyków w XX wieku udało się opanować większość chorób
wywoływanych przez bakterie. Masowe i zorganizowane zastosowanie szczepień
ochronnych ograniczyło rozprzestrzenianie się poważnych epidemii wirusowych,
a niektóre zostały zupełnie zlikwidowane jak np. ospa prawdziwa czy polio.
W
irusy stanowią jednak nadal poważny problem terapeutyczny. Jeszcze całkiem niedawno zakażenia wirusowe wyniszczały ludność całych kontynentów. Dzisiaj powodują zmiany w
gospodarce, polityce międzynarodowej, życiu religijnym i społecznym. Jedna tylko ospa w XX w. spowodowała śmierć ponad 300 milionów osób - to trzykrotnie więcej niż poległo we wszystkich wojnach w tym
okresie. HIV zmienił ludzkie zachowania bardziej niż jakakolwiek doktryna społeczno-religijna. Śmiało można
mówić również o pandemii wirusowego zapalenia wątroby typu B i C. Zmniejszenie naszego świata do
Globalnej Wioski spowodowało, że na swoją szansę
czekają śmiertelnie niebezpieczne wirusy Lassa, Ebola,
Hanta a nawet grypy. Postęp nauki i wiedzy, a jednocześnie świadomość pewnej bezradności w zwalczaniu epidemii wirusowych spowodowały, że dzisiaj ten
problem znajduje się w centrum uwagi nie tylko służb
medycznych, ale całych społeczeństw. I mimo wielu
niewiadomych, każdy sygnał w tym zakresie jest odbierany bardzo poważnie, a media przekazują go ludziom
w atmosferze grozy i sensacji.
W lutym 2003 r. pojawiło się nowe zagrożenie,
które dzięki odpowiedniej oprawie medialnej w ciągu
kilku tygodni przykuło uwagę całego świata. Wiele
wątków z nim związanych było przedmiotem ciekawych
rozważań w poprzednim numerze ,,Alergia’’ (Z. Hałat.
SARS - ciężki ostry zespół oddechowy, 2003, 1/16, 50-5).
Tym razem pragniemy zwrócić uwagę przede wszystkim
na pewne praktyczne aspekty związane z SARS.
22
ALERGIA Lato 2003
Już w listopadzie 2002 r. w prowincji Guangdong
na południu Chin setki osób zachorowały na nietypowe zapalenie płuc. Wkrótce pojawiły się pierwsze przypadki śmiertelne. W lutym bieżącego roku podobne zachorowania odnotowano w Wietnamie i Hong-Kongu.
Nieznany czynnik zakaźny wydaje się być bardzo zjadliwy. Dochodzenie epidemiologiczne wskazało, że do
zarażenia wystarczy nawet krótki pobyt w pobliżu chorej osoby bez bezpośredniego kontaktu. Problem stał
się głośny z chwilą gdy został nagłośnony przez media.
5 kwietnia 2003 r. zespół naukowców z Hong Kongu
1
RYSUNEK
Budowa wirusa SARS
E P I D E M I E
powiadomił o wykryciu nieznanego wcześniej wirusa
z rodziny Coronaroviridae w materiale pobranym od
chorych pacjentów. 7 kwietnia WHO uznało nowo
wykrytego wirusa za przyczynę ciężkiego zespołu
oddechowego - SARS (Severe Acute Respiratory
Syndrome).
Dotychczas większość zachorowań miała miejsce
w krajach Azji Południowo-Wschodniej - Chinach
(prowincja Guangdong i Hong-Kong), Wietnamie
i Singapurze. Ostatnie doniesienia WHO wskazują
na znaczny wzrost zachorowań w Tajwanie, gdzie
w ciągu ostatnich dni potroiła się liczba chorych.
Odnotowano pojedyncze zachorowania w krajach
Ameryki Północnej (Kanada) i w Europie, ale wyłącznie wśród osób powracających z krajów azjatyckich
lub mających kontakt z tymi osobami.
W Polsce na początku maja 2003 r. odnotowano
jeden prawdopodobny przypadek zachorowania na
SARS również u osoby powracającej z zagrożonego
regionu. Jednak obraz kliniczny nie potwierdził
wstępnego rozpoznania.
Mimo, jak dotąd stosunkowo niewielkiej skali,
głównie dzięki mediom SARS ma już swoje konsekwencje polityczne i ekonomiczne o zasięgu światowym. Właśnie dzięki mediom poznanie SARS odbywa się przy ,,otwartej kurtynie’’ dla szerokiej publiczności, która razem z naukowcami i lekarzami będzie
przeżywać wiele emocji związanych z niepewnością,
zwątpieniem, złudzeniami, trudnościami, błądzeniem,
sprzecznymi doniesieniami, przedwczesnym optymizmem lub pesymizmem, tak typowymi dla działań mających rozwiązać całkiem nowy, bezprecedensowy problem. Dla publikowania informacji nie wystarczają łamy
czasopism medycznych, nawet tzw. krótkie ścieżki. Gro
informacji to informacje internetowe, nie zawsze zatem
wiarygodne. Na nich bazują media interpretując je po
swojemu i nadają im określone znaczenie w zależności
od zapotrzebowania.
Nasz artykuł przedstawia w sposób skrócony najnowsze doniesienia o wirusie odpowiedzialnym za SARS
i informacje o chorobie oraz przede wszystkim wskazówki jak postępować z podejrzanym chorym od
momentu zgłoszenia się do lekarza aż po hospitalizację w wyznaczonych oddziałach obserwacyjnozakaźnych.
Wirus powiązany z SARS
W celu wykrycia patogenu wywołującego SARS od
podejrzanych chorych pobierano krew, surowicę, popłuczyny z gardła, wymazy z nosogardzieli oraz, w czasie sekcji, fragmenty tkanek z ważniejszych narządów.
Następnie zastosowano techniki izolacji wirusów z pobranego materiału - mikroskopię elektronową, metody
histopatologiczne, badania molekularne i serologiczne.
Dokonano prób namnażania wirusa w hodowli tkankowej - linie tkankowe Vero E6, NCI-H292, MDCK, LLCMK2, HELA, HUT-292 oraz zakażania osesków myszy
ICR. Zmiany patologiczne wykazano w komórkach Vero
E6 i NCI-H292 inokulowanych materiałem z wymazu
X X I
W I E K U
gardła. Badania linii tkankowej NCI-H292 wskazały na
obecność rhinowirusa, ale nie udało się potwierdzić doświadczalnie jego związku z SARS. Natomiast dalsze
badania komórek Vero E6 przeprowadzone w mikroskopie elektronowym oraz wykonane testy imunohistochemiczne i immunofluorescencyjne przemawiały za obecnością w badanym materiale nieznanego wcześniej wirusa z rodziny Coronaroviridae. Ponieważ nie udało się
wykryć go w materiale pobranym od zdrowych osób z
grupy kontrolnej, uznano że wirus ten jest najprawdopodobniej czynnikiem etiologicznym SARS. Kilka dni później opracowano test PCR, który w ciągu zaledwie 2 godzin umożliwia wykrycie powiązanego z SARS koronawirusa w wymazach z gardła, plwocinie i kale. Obecnie
testy PCR, RT-PCR i PCR czasu rzeczywistego jako najbardziej czułe i swoiste używane są standardowo do potwierdzenia obecności wirusa u chorych osób. Należy
dodać, że dr Julie Gerbering dyrektor Centers for
Disesase Control and Prevention (CDC) zwróciła
uwagę na dwie przyczyny, dla których nowo wykryty
wirus nie może być ostatecznie uznany za pewny
czynnik etiologiczny SARS: nie udało się wyizolować
podejrzanego wirusa z tkanek zmienionych chorobowo oraz nie udało się przeprowadzić kontrolowanego zakażenia na modelu zwierzęcym.
Coronaroviridae to rodzina wirusów RNA o kulistym kapsydzie średnicy około 100 µm. W mikroskopie
elektronowym obserwuje się charakterystyczne „halo”
wokół kapsydu przypominające wieniec - stąd nazwa
rodziny. U ludzi wirusy te zwykle wywołują około 1/3 zachorowań na nieżyty nosa, a zwierząt odpowiadają za
infekcje żołądkowo-jelitowe, układu nerwowego i wątroby.
Na podstawie obecnej wiedzy można stwierdzić, że
nowo wykryty wirus w tej postaci nie występował dotychczas u ludzi. Nadal niejasne jest pochodzenie wirusa. Najbardziej prawdopodobna teoria głosi, że jego
naturalnym rezerwuarem są zwierzęta a w wyniku mutacji wirus nabrał możliwości przenoszenia się na ludzi.
Następnie w czasie dalszych pasaży między ludźmi,
poprzez kolejne mutacje zwiększył swoją zjadliwość.
Najnowsze badania wskazują, że wirus przenosi się
głównie drogą kropelkową (wykorzystując głownie duże
krople szerzy się w odległości ok. 1 m), ale nie można
wykluczyć drogi kontaktu pośredniego, w którym zanieczyszczone przedmioty i ścieki także mogą być
źródłem zakażenia. Niektóre obserwacje sugerują, że
wirus może być biernie przenoszony nawet przez insekty żyjące w kanalizacji. Doniesienia WHO sugerują też
możliwość przenoszenia wirusa SARS poprzez transfuzje krwi.
Przeprowadzone doświadczenia w Hong-Kongu,
Japonii i Niemczech udowodniono, że wirus może przetrwać na wysuszonej powierzchni około 48 godzin zachowując zjadliwość. W wydzielinach ten czas wydłuża
się nawet do 100 godzin.
Obecnie na całym świecie w laboratoriach trwają
prace nad określeniem sekwencji kodu genetycznego
wirusa SARS i wynalezieniem skutecznej szczepionki.
Lato 2003 ALERGIA
23
E P I D E M I E
X X I
W I E K U
Podstawowe objawy kliniczne SARS
–
Dla celów nadzoru epidemiologicznego ustalono następująca definicję SARS:
Przypadek podejrzany:
1. Osoba, która zachorowała po dniu 1 lutego 2003
i której choroba spełnia następujące kryteria:
– temperatura ciała > 38°C
oraz
– kaszel, duszność, trudności w oddychaniu
oraz jedna z poniższych form narażenia w ciągu
ostatnich 10 dni przed wystąpieniem objawów:
– bliska styczność z osobą, która stanowi podejrzany lub prawdopodobny przypadek SARS
2
RYSUNEK
–
podróż do obszarów występowania SARS
(Hong Kong, Chiny - prowincja Guangdong,
Hanoi - Wietnam, Singapur) w ciągu 10 dni
przed wystąpieniem objawów
– zamieszkiwanie w obszarze epidemicznym
SARS.
2. Osoba, która zachorowała na nierozpoznaną ostrą
chorobę układu oddechowego po 1 listopada
2002 i zmarła, a nie wykonano sekcji zwłok oraz
była poddana jednej z poniższych form narażenia
w ciągu 10 dni przed wystąpieniem objawów:
– bliska styczność z osobą, która stanowi podejrzany lub prawdopodobny przypadek SARS
24
ALERGIA Lato 2003
–
podróż do obszarów występowania SARS:
(Hong Kong, Chiny - prowincja Guangdong,
Hanoi - Wietnam, Singapur) w ciągu 10 dni
przed wystąpieniem objawów,
zamieszkiwanie w obszarze epidemicznym
SARS,
Przypadek prawdopodobny:
– podejrzany u którego stwierdzono radiologiczne
cechy zapalenia płuc lub ARDS, lub znaleziono
odpowiadające tym stanom zmiany w autopsji bez
znalezienia innej określonej przyczyny.
Przypadek potwierdzony:
– nie ma dotychczas zastosowania mimo znacznych postępów na drodze do identyfikacji czynnika etiologicznego.
Bliska styczność:
– bezpośredni kontakt z wydzielinami dróg oddechowych lub płynów ustrojowych osoby podejrzanej o
zachorowanie na SARS, a także opieka nad taką
osobą lub, mieszkanie z nią w jednym mieszkaniu.
Choroba rozwija się szybko. Okres wylęgania wynosi zwykle od 2 do10 dni. Początkowe objawy są
niespecyficzne. Przeważnie chorzy skarżą się na gorączkę powyżej 38°C z towarzyszącymi dreszczami, bólem
głowy, bólami mięśniowymi i ogólnym rozbiciem. Zwykle
nie obserwuje się wysypki ani objawów ze strony układu nerwowego i pokarmowego. W pojedynczych przypadkach na początku choroby obserwowano biegunkę. Następnie po 3 - 7 dniach pojawia się suchy kaszel
i duszność. Około 10-20% chorych wymaga wspomaganego oddychania z powodu narastającej niewydolności oddechowej. W badaniu radiologicznym w tej fazie
można zaobserwować najpierw ogniskowe, a następnie rozlane, niejednolite zagęszczenia miąższowe. W
ciężkich przypadkach SARS RTG płuc uwidacznia obszary pełnej konsolidacji miąższu płucnego.
W morfologii krwi, w początkowej fazie choroby występuje spadek bezwzględnej liczby limfocytów przy
zachowanej lub nieznacznie tylko obniżonej całkowitej
bezwzględnej liczbie krwinek białych. Później, przy dalszym rozwoju choroby u około połowy pacjentów występuje leukopenia i trombocytopenia. W badaniach biochemicznych występuje podwyższenie aktywności fosfokinazy (do 3000 IU/L), dehydrogenazy mleczanowej,
oraz transaminaz wątrobowych. Ciężkość choroby waha
się od przypadków stosunkowo łagodnych do bardzo
ciężkich kończących się śmiercią. Według różnych źródeł śmiertelność wynosi od 3 do 12% i jest największa u
osób starszych obarczonych dodatkowymi schorzeniami jak cukrzyca i zaburzenia odporności. Oficjalne dane
WHO podają, że śmiertelność w przypadku SARS wynosi około 3%.
Zapobieganie szerzeniu się zakażenia
Pomimo intensywnych prac jak dotąd nie udało się
uzyskać skutecznej szczepionki zapewniającej ochronę
przed zachorowaniem, a skuteczność proponowanego
E P I D E M I E
leczenia SARS i powikłań jest wątpliwa. Dlatego szczególna uwagę przywiązuje się do profilaktyki i unikana ryzykownych kontaktów. Najbardziej narażone są osoby
mające bezpośrednią styczność z chorym, bowiem aż
90% przypadków zachorowań wystąpiło wśród personelu medycznego opiekującego się osobami chorymi.
WHO zdecydowanie odradza podróż, zwłaszcza
dzieciom, do terenów szczególnie zagrożonych, a więc:
Hong Kongu, Pekinu, Wewnętrznej Mongolii, Tianjin,
Prowincji Shanxi, Guangdong, Tajpei. Natomiast
osoby powracające z w/w terenów powinny zwrócić
szczególną uwagę na ewentualne pojawienie się u
nich stanów gorączkowych i objawów ze strony układu
oddechowego w ciągu 10 dni od przyjazdu. W przypadku stwierdzenia wystąpienia podejrzanych dolegliwości
należy natychmiast zgłosić się do lekarza.
Ze względu na sposób szerzenia się zakażenia skutecznym sposobem zapobiegania zachorowaniu wydaje
się być ochrona dróg oddechowych przez uźycie masek
z tzw. filtrami HEPA zatrzymującymi najmniejsze cząstki
i aerozole. Jednak również maski z gazy lub bibuły w
znacznym stopniu zmniejszają ryzyko zakażenia się.
Na podstawie obecnej wiedzy można sądzić, że
SARS jest zaraźliwy tylko w okresie choroby objawowej. Jak dotąd nie zaobserwowano zakażeń od osób
w okresie wylęgania choroby, ani nie zanotowano przypadków nosicielstwa SARS. Ustalono, że chorzy z podejrzeniem SARS powinni być jak najszybciej izolowani w
oddziałach chorób zakaźnych na okres trwania choroby.
Natomiast osoby, które miały styczność z chorym (w tym
personel medyczny) nie wymagają izolacji, jedynie dalszej
obserwacji, która ma polegać na codziennych pomiarach
temperatury ciała. W przypadku stwierdzenia gorączki
powyżej 38°C przed upływem 10 dni po kontakcie z podejrzanym chorym, powinno się natychmiast skontaktować z
lekarzem, który powinien zlecić izolację i hospitalizację.
Dużym problemem są honorowi krwiodawcy. Istnieje
potencjalna możliwość oddania krwi przez zakażoną
osobę tuż przed wystąpieniem objawów choroby. W takim
wypadku krwiodawca powinien natychmiast poinformować o tym fakcie lekarza lub w miarę możliwości bezpośrednio punkt, w którym oddał krew. Ta z kolei powinna
zostać jak najszybciej zniszczona zgodnie z instrukcją, a
osoby mające kontakt z chorym poddane obserwacji.
Również transport lotniczy może stanowić potencjalne zagrożenie. Pasażerskie samoloty latające na długich trasach wyposażone są w systemy wymuszonego
obiegu powietrza i filtropochłaniacze. Nie zapewniają
one jednak pełnego bezpieczeństwa przed zakaźnymi
czynnikami patologicznymi przenoszonymi droga kropelkową. Historia medycyny zna przypadki, w których
jeden chory lecący takim samolotem zaraził wszystkich
pasażerów. Nie można wykluczyć takiej ewentualności
w przypadku SARS. Dlatego na lotniskach wręcza się
pasażerom lecącym z lub do regionów uznanych za
zagrożenie specjalne broszury określające postępowanie w przypadku stwierdzenia podejrzanych objawów. A na samych lotniskach montuje się wymyślne systemy nadzoru np. bezkontaktowe termometry określają-
X X I
W I E K U
ce temperaturę skóry twarzy. Podejrzani pasażerowie są
zatrzymywani przed wejściem na pokład.
Postępowanie z chorym podejrzanym o SARS
Szybko rozprzestrzeniająca się epidemia SARS oraz
możliwość zawleczenia jej do Polski spowodowały, że
krajowa służba zdrowia stanęła przed nowym problemem
postępowania ze szczególnie niebezpiecznym chorym
zakaźnie. Rzadkości występowania takich chorób na naszym terenie powoduje, że niezbędnym jest przypominanie i wskazywanie sposobu postępowania w takich przypadkach. Od pierwszych dni epidemii szczegółowe informacje na ten temat można znaleźć na internetowych
stronach Głównego Inspektoratu Sanitarnego ale tylko
część lekarzy ma do nich dostęp. Do lekarzy POZ rozsyłane są także instrukcje za pośrednictwem wojewódzkich
i powiatowych stacji sanitarno-epidemiologicznych.
Podstawową zasadą w ograniczaniu rozprzestrzeniania się epidemii jest jak najszybsza izolacja osoby z podejrzeniem SARS i hospitalizacja. W przypadku prowadzenia
obserwacji danego podejrzanego z racji styczności z chorymi na SARS lub z powodu przybycia z obszarów uznanych za zagrożone SARS, powinno się już w momencie
rozpoczęcia obserwacji poinstruować o podstawowych
sposobach zabezpieczenia (ograniczenie kontaktów do
minimum, restrykcyjne przestrzeganie używania osobistych środków higieny tylko przez jedną osobę). W przypadku pojawienia się gorączki lub objawów ze strony układu oddechowego powinno się pouczyć o konieczności
założenia na usta i nos maseczki chirurgicznej z gazy lub
bibuły. Postępowanie takie dotyczy także osób będących
w otoczeniu chorego i bezpośrednio się z nim stykający.
Po każdym takim kontakcie powinno się starannie umyć
ręce wodą z mydłem, lub dezynfekować je alkoholem.
Osoba, która zauważyła u siebie niepokojące objawy powinna jak najszybciej zgłosić się do swojego lekarza.
Lekarz, do którego zgłosił się pacjent z objawami
odpowiadający charakterystyce ujętej w definicji SARS
powinien niezwłocznie zgłosić zachorowanie do terenowej stacji sanitarno-epidemiologicznej. W trakcie badania chorego lekarz powinien zastosować dostępne
środki ochrony osobistej pod postacią rękawiczek jednorazowych, fartucha jednorazowego, maseczki chroniącej drogi oddechowe, okularów. Sugeruje się by gabinet, w którym został przyjęty chory powinien zostać
zamknięty dla następnych pacjentów do czasu dezynfekcji przedmiotów i mebli, z którymi stykał się podejrzany o SARS chory. Szczególną uwagę należy zwrócić na
właściwe zabezpieczenie leżanki na której badany był
chory, termometru oraz stetoskopu jako przedmiotów
mających bezpośredni kontakt z wydzielinami chorego.
Przedmioty jednorazowego użytku wykorzystane przy
badaniu chorego należy utylizować zgodnie z instrukcją.
Jeżeli istnieje taka możliwość pomieszczenie powinno
zostać poddane kilkugodzinnemu działaniu światła UV.
Po otrzymaniu zgłoszenia od lekarza epidemiolog
stacji musi przeprowadzić wywiad (w zabezpieczeniu
jak lekarz pierwszego kontaktu) i przekazać formularz
Lato 2003 ALERGIA
25
E P I D E M I E
X X I
W I E K U
zgłoszenia w ciągu 24 godzin do GIS oraz jego kopię do
Zakładu Epidemiologii Państwowego Zakładu Higieny.
Chory z podejrzeniem SARS winien być niezwłocznie
przewieziony do specjalnie wyznaczonego oddziału
obserwacyjno-zakaźnego. Transport chorego powinien
zależeć od jego stanu klinicznego. Jeśli stan ogólny pacjenta jest dobry, można użyć do tego celu samochodu
prywatnego (kierowca powinien mieć wcześniej styczność z pacjentem). W trakcie transportu osoby chore i
im towarzyszące powinny bezwzględnie używać masek
osłaniających nos i usta. Personel medyczny powinien
stosować zabezpieczenia osobiste. Jeśli stan chorego
wymaga transportu sanitarnego, wówczas do przewozu używa się specjalnie wyznaczonej karetki „zakaźnej”. W niezbędnych zabiegach medycznych powinno
się używać jednorazowego sprzętu medycznego. Po
przewiezieniu pojazd powinien zostać poddany dezynfekcji. Do dezynfekcji pomieszczeń, środków transportu
i przedmiotów zaleca się standardowe środki wirusobójcze. W tym względzie nie przewidziano żadnych specjalnych procedur dla SARS. Powinno się także poinformować docelowy oddział o zagrożeniu w miarę możliwości
wystarczająco wcześnie by można było przygotować
personel i salę na przyjęcie chorego.
W chwili przybycia do szpitala pacjenta z podejrzeniem SARS, lekarz Izby Przyjęć powinien
natychmiast zgłosić ten fakt do Zespołu Kontroli
Zakażeń Szpitalnych, które powinny być powołane
we wszystkich szpitalach dysponujących oddziałami obserwacyjno-zakaźnymi specjalnie wyznaczonymi do hospitalizowania chorych z podejrzeniem
SARS. Sala, na którą zostanie skierowany chory z
podejrzeniem SARS powinna stanowić osobny, jednoosobowy pokój z osobnym węzłem sanitarnym.
W miejscu tym powinno znaleźć się mydło w płynie
do mycia rąk, dezynfektant do rąk, jednorazowe
ręczniki papierowe oraz worek na odpady medyczne. Jednocześnie salę chorych należy wyposażyć
w system wentylacji zapewniający wypływ powietrza na zewnątrz budynku (np. specjalny wentylator) i zamknąć kanały wentylacyjne prowadzące
na korytarz Kliniki czy do innych sal. Personel
medyczny i pacjenci powinni być bezwzględnie
wyposażeni w maski z filtrami drobnocząsteczkowymi (HEPA) lub jeśli się nimi nie dysponuje maski
chirurgiczne. Należy także przestrzegać obowiązku
każdorazowego mycia rąk po kontakcie z chorym
oraz używania rękawiczek jednorazowych, fartuchów jednorazowych zapinanych z tyłu i okularów
przez personel medyczny. Dotychczasowe obserwacje wskazują, że już takie najprostsze metody
zapobiegania sprawdzają się dobrze. Konsultacje
powinny zostać ograniczone do niezbędnego minimum, a odwiedziny wstrzymane.
Oddział wyznaczony do hospitalizowania chorych
podejrzeniem SARS musi mieć zapewniony dostęp do
respiratora, który w razie potrzeby mógłby być wydzie26
ALERGIA Lato 2003
lony do wyłącznego użytku dla chorych z SARS. W
miarę możliwości sprzęt medyczny używany przy chorym powinien być jednorazowego użytku. Sprzęt wielorazowy powinien być dezynfekowany lub sterylizowany po każdym użyciu i przypisany danemu choremu do
końca hospitalizacji. Odpady medyczne powinny trafiać do specjalnie przygotowanych worków z materiałem zakaźnym, a następnie podlegać spaleniu. Bieliznę
i pościel używaną przez chorego należy taktować jako
skażone. Transport i pranie powinny być wykonane
zgodnie właściwą instrukcją. W ten sam sposób powinno się traktować naczynia i sztućce chorego.
Postępowanie z materiałem biologicznym do badań
laboratoryjnych pozyskanym od chorych z podejrzeniem SARS jest takie samo jak z materiałem od pozostałych osób hospitalizowanych niezależnie od przyczyny. Stosuje się zabezpieczenia twarzy przy pobieraniu
materiału, rękawiczki gumowe właściwe usuwaniu i niszczeniu igieł i próbówek Wirowanie płynów mogących
zawierać wirusy SARS winno odbywać się wyłącznie w
urządzeniach zamkniętych. Jak do tej pory pomimo pobrania tysięcy próbek od osób z podejrzeniem SARS
na badania laboratoryjne nie zanotowano zakażeń, które
można byłoby wiązać z tą drogą przenoszenia.
Chory z SARS i obciążeniem klinicznym wymagającym dodatkowej interwencji inwazyjnej na przykład z zapaleniem wyrostka, kamicą żółciową, ostrym zespołem
niedokrwiennym mięśnia sercowego, obrażeniami powypadkowym czy nawet rozpoczynający się poród stanowią poważne wyzwanie dla personelu medycznego.
Pierwszym narzucającym się problemem jest transport
chorego z oddziału zakaźnego na salę operacyjną często z konieczności przebiegający przez liczne węzły komunikacyjne szpitala. Nie opracowano szczegółowych
wytycznych określających postępowanie w takim przypadku. Oczywistym wydaje się zabezpieczenie chorego
i przebywającego przy nim personelu maseczkami osłaniającymi twarz i nos. Droga transportu powinna zostać
wybrana tak by możliwie jak największa jej część przebiegała z dala od najczęściej odwiedzanych miejsc szpitala. W windzie powinien znajdować się tylko chory i niezbędny personel. Do rozważenia pozostaje możliwość
zabezpieczenia windy na kilka godzin przed ponownym
użyciem. Kolejny problem stwarza sama sala operacyjna, która powinna posiadać oddzielny system wymuszonej wentylacji, tak by zasysane z niej powietrze nie
trafiało do innych pomieszczeń szpitala. Typowe zabezpieczenie personelu medycznego, poza koniecznością
używania ochronnych okularów, wydaje się być wystarczające. Szczególną uwagę należy natomiast zwrócić
na urządzenia mające kontakt z drogami oddechowymi
pacjenta. Aparaty AMBU i respiratory po zabiegu powinny być szczególnie dokładnie dezynfekowane/sterylizowane lub po umyciu pozostawać w przeznaczeniu dla
kolejnego pacjenta z SARS. Jeżeli chory w czasie zabiegu nie może mieć założonej maseczki na nos i usta wydychane przez niego powietrze powinno trafiać do filtropochłaniaczy. Jest to szczególnie ważne w przypadku
oddychania wymuszonego.
E P I D E M I E
Zakończenie izolacji chorego jest możliwe po 10
dniach po stwierdzeniu braku gorączki od co najmniej 48 godzin, ustąpieniu kaszlu i duszności, prawidłowych badań morfologii krwi, CRP, wskaźników wątrobowych, poprawie obrazu radiologicznego płuc.
Poniżej przedstawiono schemat postępowania według zaleceń CDC z osobą podejrzaną o kontakt z chorym na SARS. tab. 1
Leczenie
Pomimo intensywnych prac nadal nie udało się opracować skutecznego leczenia SARS, co jest tym trudniejsze, że brak jest ostatecznej i pewnej identyfikacji
czynnika etiologicznego. Stosuje się głównie leczenie
objawowe. Obserwacje z próby zastosowania w leczeniu kombinacji antybiotyków w celu zwalczenia znanych
czynników bakteryjnych wywołujących atypowe zapalenie płuc nie potwierdziły skuteczności takiego postępowania. Stosowano też leki antywirusowe - oseltamivir i ribavirin. Do tych leków dodawano niekiedy dożylnie lub
doustnie kortykosterydy.
Jak zwykle w przypadkach chorób, z którymi tzw.
medycyna konwencjonalna nie radzi sobie wystarczająco skutecznie, pojawiają się przeróżni znachorzy głoszący wyjątkową skuteczność stosownych przez siebie
metod. Strony internetowe i prasa codzienna pełne są
informacji o doskonałych rezultatach w leczeniu SARS
przy użyciu - leczniczych kamieni, ziół, spolaryzowanego światła, przyżegań, aroamtoterapii, homeopatii a nawet… alkoholu! Nie trzeba dodawać, że jest to żerowanie na ludzkiej naiwności, strachu i niepełnej wiedzy
przez osoby pozbawione zahamowań moralnych.
X X I
W I E K U
roby. W tej sytuacji główny nacisk kładzie się na
szybką izolację osób z podejrzanymi objawami.
Stosuje się leczenie objawowe i w miarę potrzeby
intensywną opiekę medyczną. Wysoka świadomość społeczeństw i zrozumienie potrzeby stosowania przymusu leczenia i izolacji pozwalają
mieć nadzieję na szybkie ograniczenie rozprzestrzeniania się SARS. Jedno jest pewne - już
obecnie SARS odcisnął swe piętno na obliczu
współczesnego Świata.
n
1
TABELA
Schemat postępowania z chorymi na SARS
Podsumowanie
SARS to pierwsza tak poważna epidemia w XXI
wieku. W ciągu kilku miesięcy mały wirus zmobilizował służbę zdrowia na całym świecie, wstrząsnął turystyką i gospodarką krajów azjatyckich.
Po kilku miesiącach intensywnych prac udało się
wykryć podejrzany o wywoływanie SARS czynnik
etiologiczny ale przy braku pewności co do etiologii, nie znane są skuteczne metody leczenia i
nie do końca poznane są drogi szerzenia się choPiśmiennictwo
1. Zieliński A. Opracowanie Konsultanta Krajowego w dziedzinie epidemiologii. Publikacja na stronie http://www.gis.mz.gov.pl/news/news.htm, 2.
Preliminary Clinical Description of Severe Acute Respiratory Syndrome. Publikacja na stronie - http://www.who.int/csr/sars/clinical/en/, 3. Severe
Acute Respiratory Syndrome (SARS). Publikacja na stronie http://www.who.int/csr/sars/en/, 4. Lapinsky SE, Hawryluck L. Intensive Care Med 2003
May 9; Publikacja na stronie http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=12739014&dopt=Abstract,
5. Seto WH, Tsang D, Yung RW, i wsp. Effectiveness of precautions against droplets and contact in prevention of nosocomial transmission of severe acute respiratory syndrome (SARS). Lancet 2003, 361 (9368): 1519-20., 6. Booth CM, Matukas LM, Tomlinson GA, i wsp. Clinical Features
and Short-term Outcomes of 144 Patients With SARS in the Greater Toronto Area. JAMA 2003 May 6., 7. Preliminary Clinical Description of Severe
Acute Respiratory Syndrome. Raport z 21.03. 2003; MMWR Publikacja na stronie http://www.cdc.gov/mmwr, 8. Interim Guidance on Infection Control
Precautions for Patients with Suspected Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS) and Close Contacts in Households. Publikacja z 29.04.2003
na stronie http://www.cdc.gov/ncidod/sars/ic-closecontacts.htm, 9. Updated Interim Domestic Infection Control Guidance in the Health-Care and
Community Setting for Patients with Suspected SARS. Publikacja z 1.05.2003na stronie http://www.cdc.gov/ncidod/sars/infectioncontrol.htm, 10.
Interim Recommendations for Cleaning and Disinfection of the SARS Patient Environment. Publikacja z 28.04.2003 na stronie http://www.cdc.gov/ncidod/sars/cleaningpatientenviro.htm, 11. Interim Domestic Guidance on Persons Who May Have Been Exposed to Patients with Suspected Severe
Acute Respiratory Syndrome (SARS). Publikacja z 7.05.2003 na stronie http://www.cdc.gov/ncidod/sars/exposuremanagement.htm, 12. Ksiazek
TG, Erdman D, Cynthia S. i wsp. Andersonand the SARS Working Group. A Novel Coronavirus Associated with Severe Acute Respiratory Syndrome.
N. Engl. J. Med. 2003 No 20, 348: 1953-66. , 13. Kathryn V. Holmes, SARS-Associated Coronavirus. N. Engl. J. Med. 15.05.2003 No 20. Vol
348:1948-1951, 14. Bezpieczeństwo biologiczne w pracowniach mikrobiologicznych i biomedycznych. Red. Zieliński A, Sadkowska-Todys M. ?-medica press 2002., 15. D.A. Henderson: Smallpox Eradication. W pod red. H. Koprowski, M.B.A. Oldstone: Microbe Hunters Then and Now. Medi-Ed
Press, Bloomington 1996. s. 39-43 .
Lato 2003 ALERGIA
27