oferta organizacji pozarządowej*/podmiotu

………………………………………
Ustka, dnia 29.09.2010 r.
(pieczęć organizacji pozarządowej*/podmiotu*
( data i miejsce złoŜenia oferty)
jednostki organizacyjnej/
OFERTA
ORGANIZACJI POZARZĄDOWEJ*/PODMIOTU*/ JEDNOSTKI
ORGANIZACYJNEJ *
REALIZACJA ZADANIA PUBLICZNEGO
Upowszechnianie kultury fizycznej i sportu
(rodzaj zadania)
w okresie od 08.10.2010 r. do 31.12.2010 r.
składana na podstawie przepisów działu II
rozdziału 2 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r.
o działalności poŜytku publicznego i o wolontariacie
( Dz. U. Nr 96, poz.873 ze zmianami )
W FORMIE
POWIERZENIE WYKONANIA ZADANIA *
WSPIERANIE WYKONANIA ZADANIA *
PRZEZ
GMINĘ USTKA
( nazwa organu zlecającego )
WRAZ Z
WNIOSKIEM O PRZYZNANIE DOTACJI ZE ŚRODKÓW
PUBLICZNYCH W KWOCIE 10.000,00 ZŁ.
I .Dane na temat organizacji pozarządowej *
/ podmiotu */jednostki organizacyjnej*
1)
2)
3)
4)
5)
6)
pełna nazwa Gminny Klub Sportowy w Ustce
forma prawna Stowarzyszenie Kultury Fizycznej
numer w Krajowym Rejestrze Sądowym lub w innym rejestrze * KRS 00000030590
data wpisu, rejestracji lub utworzenia 26.07.2001 r.
Nr NIP 8392114233 nr REGON 770872287
dokładny adres : miejscowość Ustka ul .Dunina 24 gmina Ustka powiat Słupski
województwo Pomorskie
7) telefon ………………… faks ……………….
8) nazwa banku i numer rachunku Bank Spółdzielczy w Ustce 10 91351 0004 0001 2784 2000
0020
9) nazwisko i imiona osób upowaŜnionych do podpisywania umowy o wykonanie zadania
publicznego
Petrus Wiesław – wiceprezes, Michaluk Lucjan – sekretarz
10) nazwa, adres i telefon kontaktowy jednostki bezpośrednio wykonującej zadanie, o którym
mowa w ofercie – jw.
11) osoba upowaŜniona do składania wyjaśnień i uzupełnień, dotyczących oferty( imię i nazwisko
oraz nr telefonu )
Petrus Wiesław
12) przedmiot działalności statutowej :
a) działalność statutowa nieodpłatna
organizacja , rozwój, popularyzacja kultury
fizycznej i sportu rekreacji na terenie gminy
Ustka
b) działalność statutowa odpłatna
Udział w rozgrywkach piłkarskich zgodnie z
harmonogramem PZPN, udział w turniejach,
baraŜach i spotkaniach towarzyskich
13) jeŜeli organizacja pozarządowa*/podmiot */ jednostka organizacyjna */ prowadzi
działalność gospodarczą :
a) numer wpisu do rejestru przedsiębiorców,
b) przedmiot działalności gospodarczej
nie dotyczy
II. Opis zadania
1. Nazwa zadania
Wspieranie sportu wśród społeczności lokalnej Gminy Ustka
2. Miejsce wykonywania zadania
Gmina Ustka – część zachodnia
3. Cel zadania
Wychowanie przez sport , kształtowanie prawidłowych postaw psychofizycznych
4. Szczegółowy opis zadania/ spójny z kosztorysem/
Przygotowanie i udział w szkoleniach i imprezach sportowych tj. w :
- meczach,
- sparingach,
- treningach,
- turniejach,
- baraŜach, które odbywać będą na boisku własnym jak równieŜ na wyjeździe.
Wychowanie przez sport to róŜnego rodzaju wydatki między innymi takie jak :
składki, licencje, ubezpieczenie, badania lekarskie, delegacje sędziowskie , transport,
zakup odzieŜ sportowej i sprzętu sportowego.
5. Harmonogram planowanych działań ( z podaniem terminów ich rozpoczęcia i
zakończenia) wraz z liczbowym określeniem skali działań planowanych przy realizacji
zadania ( naleŜy uŜyć miar adekwatnych dla danego zadania np. liczba świadczeń
udzielonych tygodniowo, miesięcznie, liczba adresatów)
W załączeniu
6. Zakładane rezultaty realizacji zadania
-współzawodnictwo sportowe,
- uczenie nawyków dobrej współpracy w zespole,
- promowanie i reprezentacja barw Gminy Ustka,
- zwiększenie zainteresowania sportem wśród społeczności wiejskiej,
- nabycie umiejętności spędzania wolnego czasu,
- zdobycie wiedzy dotyczącej zdrowego stylu Ŝycia,
motywacja zawodników i przyszłych sportowców do bardziej wytęŜonej pracy, która
umoŜliwi im awans społeczny.
III. Kalkulacja przewidywanych kosztów realizacji zadania
1. Całkowity koszt zadania 12.000,00 zł.
( słownie dziesięć tysięcy złotych)
2. Kosztorys ze względu na rodzaj kosztów
L.p
.
Rodzaj kosztów( koszty
merytoryczne i
administracyjne związane z
realizacją zadania )
Ilo
ść
je
dn
ost
ek
Koszt
jednostk
owy
Rodzaj
miary
Koszta całkowity
( w zł.)
Z tego
wnioskowanej
dotacji ( w zł.)
Z tego z
finansowyc
h środków
własnych,
środków z
innych
źródeł oraz
wpłat i
opłat
adresatów
( w zł.)*
1.
Umowy zlecenia, o
dzieło i o pracę
3.000,00
2.000,00 1.000,00
2.
Zakup materiałów i
wyposaŜenia( m.in.
3.000,00
2.000,00 1.000,00
2.000,00
2.000,00
-
3.000,00
3.000,00
-
Utrzymanie obiektu
sportowego i szatni
1.000,00
1.000,00
ogółem
12.000,00
10.000,00
sprzętu sportowego)
3.
4.
RóŜne opłaty i
składki( m.in. opłaty
OZPN ubezpieczenie, badania
lekarskie).
Udział i organizacja
meczy i imprez
sportoworekreacyjnych( m.in.
transport, opłaty sędziowskie,
przejazdy zawodników, zakup
wody i napoi)
5.
3. Uwagi mogące mieć znaczenie przy ocenie kosztorysu:
2.000,00
IV. Przewidywane źródła finansowania zadania :
1.
Źródło finansowania
Wnioskowana kwota dotacji
zł.
10.0000,00
%
83
2.000,00
17
12.000,00
100%
Finansowe Środki własne, Środki z innych
źródeł oraz wpłaty i opłaty adresatów
( z tego wpłaty i opłaty
adresatów zadania ……. zł.)
Ogółem
2. Informacja o uzyskanych przez organizacje od sponsorów środków prywatnych lub
publicznych, których kwota została uwzględniona w ramach środków własnych *.
Skladki członkowskie i dobrowolne wpłaty.
3. Rzeczowy ( np. lokal , Sprzęt, materiały ) oraz osobowy ( np. wolontariusze ) wkład
własny w realizację zadania z orientacyjną wyceną.
Utrzymanie boiska sportowego umowa uŜyczenia
Utrzymanie szatni wraz z zapleczem Umowa uŜyczenia
V. Inne wybrane informacje dotyczące zadania
1.
Partnerzy biorący udział w realizacji zadania ( ze szczególnym uwzględnieniem
administracji publicznej).
GMINA USTKA
2. Zasoby kadrowe- przewidywane do wykorzystania przy realizacji zadania ( informacje
o kwalifikacjach osób , które będą zatrudnione przy realizacji zadań oraz o
kwalifikacjach wolontariuszy).
Instruktorzy – szkoleniowcy 4 osoby
Obsługa medyczna
Gospodarz obiektu
3. Dotychczasowe doświadczenia w realizacji zadań podobnego rodzaju ( ze
wskazaniem, które z tych zadań realizowane były we współpracy z administracją
publiczną.)
Istnienie samodzielne od 1997 roku, współpraca z samorządem od 1991 roku,
wcześniej w ramach organizacji LZS.
4. Informacja o tym , czy oferent przewiduje korzystanie przy wykonaniu zadania z
podwykonawców ( określenia rodzaju podwykonawców wraz ze wskazaniem zakresu
w jakim będą uczestniczyć w realizacji zadania ).
Nie
Oświadczam (-my), Ŝe :
1) proponowane zadanie w całości mieści się w zakresie działalności naszej organizacji
pozarządowej*/podmiotu*/jednostki organizacyjnej*,
2) w ramach składanej oferty przewidujemy pobieranie */niepobieranie * opłat od
adresatów zadania,
3) organizacja pozarządowa*/podmiot*/jednostka organizacyjna* jest związana (0ny)
niniejszą ofertą przez okres do dnia ………….
4) wszystkie podane w ofercie informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i
faktycznym.
(pieczęć organizacji pozarządowej*/podmiotu*/jednostki organizacyjnej*)
( podpisy osoby upowaŜnionej lub podpisy osób upowaŜnionych do składania oświadczeń woli w imieniu organizacji
pozarządowej*/podmiotu*/ jednostki organizacyjnej*)
Załączniki i ewentualne referencje :
1.
2.
3.
4.
5.
Aktualny odpis z rejestru lub odpowiedni wyciąg z ewidencji lub inne dokumenty potwierdzające status prawny oferenta i
umocowanie osób go reprezentujących.
Sprawozdanie merytoryczne i finansowe ( bilans, rachunek wyników lub rachunek zysków i strat, informacja dodatkowa) za
ostatni rok*.
Umowa partnerska lub oświadczenie partnera ( w przypadku wskazania w pkt. V.1.partner)*.
Harmonogram rozgrywek.
wykaz zarejestrowanych zawodników.
Poświadczenie złoŜenia oferty
Adnotacje urzędowe ( nie wypełniać)
•
niepotrzebne skreślić.