Kwestionariusz zgłoszeniowy DDSW

Kwestionariusz zgłoszeniowy
do Dziennego Domu „Senior-Wigor” w Luboniu
Nazwisko i imię
Adres zamieszkania
Data i miejsce urodzenia
PESEL
Tel. kontaktowy
DODATKOWE INFORMACJE
Jestem osobą *:
□ samodzielną
□ wymagającą częściowej opieki lub pomocy
□ nie posiadającą dochodu
□ posiadającą dochód miesięczny (na jednego członka rodziny).…………….
□ zamieszkującą samotnie
□ zamieszkującą z rodziną
□ aktywną zawodowo
□ nieaktywną zawodowo
□ turnus 4-tygodniowy
□ turnus 8-tygodniowy
Zadanie współfinansowane ze środków Ministerstwa Pracy i Polityki Społecznej
w ramach Programu Wieloletniego „Senior-Wigor” na lata 2015-2020.
Zainteresowanie świadczonymi usługami w Dziennym Domu „Senior-Wigor” w Luboniu:
1. Udział w zorganizowanych zajęciach ruchowych, w tym:
□ gimnastyka
□ zajęcia fitness
□ zajęcia z fizjoterapeutą
□ nordic walking
□ zajęcia taneczne
2. Udział w terapii zajęciowej, w tym:
□ zajęcia plastyczne
□ zajęcia kulinarne
□ zajęcia ogrodnicze
□ majsterkowanie
□ zajęcia teatralne
□ zajęcia tkacko-krawieckie
3. Udział w:
□ spotkaniach integracyjnych organizowanych np. z okazji Świąt, imienin, itp.
□ grach i zabawach towarzyskich
4. Korzystanie z działań prozdrowotnych:
□ pogadanki o zdrowiu z pielęgniarką
□ spotkania z dietetykiem
□ spotkania z lekarzem
□ spotkania z psychologiem
5. Trening:
□ umiejętności samoobsługi np. korzystanie z toalety, czesanie, golenie, robienie makijażu
□ dnia codziennego np. pranie, prasowanie, sprzątanie, przygotowanie posiłków
□ obsługa bankowa, w tym bankowość elektroniczna
□ kontakt z innymi instytucjami urzędowymi
Zadanie współfinansowane ze środków Ministerstwa Pracy i Polityki Społecznej
w ramach Programu Wieloletniego „Senior-Wigor” na lata 2015-2020.
6. Działania kulturalno-oświatowe:
□ spotkania z ciekawymi ludźmi
□ udział w imprezach organizowanych przez instytucje kulturalne miasta
□ integracja międzypokoleniowa
*właściwie zaznaczyć
Oświadczam, że zapoznałam/em się z Regulaminem rekrutacji i udziału w zadaniu pt. „Dzienny Dom
Senior-Wigor” w Luboniu i akceptuję jego warunki.
Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. 2014, poz. 1182),
wyrażam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie moich danych osobowych na potrzeby realizacji
projektu w ramach Programu „Senior-Wigor”.
…………………………………………………………………..
Data i czytelny podpis
Wynik rekrutacji na podstawie zebranych informacji
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Zadanie współfinansowane ze środków Ministerstwa Pracy i Polityki Społecznej
w ramach Programu Wieloletniego „Senior-Wigor” na lata 2015-2020.
Zadanie współfinansowane ze środków Ministerstwa Pracy i Polityki Społecznej
w ramach Programu Wieloletniego „Senior-Wigor” na lata 2015-2020.