Streszczenie pracy - Wydział Nauk o Zdrowiu

Zał.nr 4
Imię i nazwisko:
Martyna Olesińska
Miejsce pracy i zajmowane stanowisko:
Klinika Kardiologii 4 WSK we Wrocławiu
lekarz - starszy asystent
Klinika Chorób Serca, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu
pracownik naukowo-techniczny
Tytuł pracy doktorskiej:
Parametry próby spiroergometrycznej - wartość prognostyczna zmian w czasie u pacjentów z
przewlekłą skurczową niewydolnością serca
Promotor:
Prof. dr hab. n. med. Piotr Ponikowski
Recenzenci:
Prof. dr hab. n. med. Piotr Lipiec
Dr hab. n. med. Andrzej Gackowski
Wrocław, 2014
Życiorys:
Urodzona w 1977r. w Kielcach. W 2002r. ukończyła studia na Wydziale Lekarskim Akademii
Medycznej im. Piastów Śląskich we Wrocławiu z wynikiem bardzo dobrym. W 2010r. uzyskała
tytuł specjalisty chorób wewnętrznych. Od 2010r do 2014r zatrudniona w projekcie SICA-HF w
Klinice Chorób Serca, Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu, a obecnie w Ośrodku Chorób
Serca 4 Szpitala Wojskowego we Wrocławiu na stanowisku starszego asystenta. Członek
Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego i Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego.
Publikacje:
- Martyna Olesińska (i wsp.): Amyloidoza pierwotna AL z zajęciem serca - Folia Cardiol. Excerpta
2012
- Beata Ponikowska, Tomasz Suchocki, Bartłomiej Paleczny, Martyna Olesińska (i wsp.): Iron status
and survival in diabetic patients with coronary artery disease - Diabetes Care 2013
Streszczenie pracy doktorskiej
Wstęp:
Najważniejsze parametry próby spiroergometrycznej (CPX) tj. szczytowe zużycie tlenu (peakVO2) i
VE-VCO2slope są uznanymi czynnikami rokowniczymi w niewydolności serca (NS). Postęp w
leczeniu NS, który nastąpił w ciągu ostatnich kilkunastu lat przyczyniając się do wyraźnej poprawy
rokowania, może jednak ograniczać wartość rokowniczą tych parametrów. Ponadto, niewiele
wiadomo na temat wartości prognostycznej zmian parametrów CPX w czasie, gdyż wyniki dotychczas
opublikowanych badań nie przyniosły jednoznacznych wyników.
Cele pracy:
1) Ocena wartości prognostycznej uznanych parametrów CPX u pacjentów z przewlekłą skurczową
NS optymalnie leczonych, zgodnie z aktualnymi wytycznymi ESC; 2) Ocena parametrów klinicznych
związanych z upośledzoną tolerancją wysiłku u chorych ze stabilną NS; 3) Opisanie zależności
pomiędzy podstawowymi parametrami CPX (i ich zmianą w czasie) a wybranymi wyjściowymi
parametrami klinicznymi (oraz z ich zmianą w czasie); 4) Ocena czy zmiana w czasie parametrów
CPX pozwala przewidzieć ryzyko niekorzystnych zdarzeń sercowo-naczyniowych (tj. zgon lub
hospitalizacje z powodu dekompensacji NS) u tych pacjentów w przyszłości.
Materiał i metody:
Badaniem objęto 269 pacjentów z przewlekłą skurczową NS z frakcją wyrzutową lewej komory
(LVEF) ≤ 45%, optymalnie leczonych, włączonych do projektu SICA-HF (ang. Studies Investigating
Co-morbidities Aggravating Heart Failure - Schorzenia współistniejące, które niekorzystnie wpływają
na przebieg i rokowanie w niewydolności serca) prowadzonego w Klinice Chorób Serca Uniwersytetu
Medycznego we Wrocławiu i Ośrodku Chorób Serca 4 Wojskowego Szpitala Klinicznego we
Wrocławiu, od marca 2010r. do sierpnia 2012r.
CPX wykonywano według zmodyfikowanego protokołu Bruce'a. Dodatkowe badania obejmowały:
badanie podmiotowe i przedmiotowe, podstawowe oznaczenia laboratoryjne, badanie
echokardiograficzne, ocenę jakości życia (QoL). Drugie badanie (po 4-8 miesiącach) przeprowadzono
u 187 chorych.
W analizie zmian parametrów CPX pomiędzy wizytami przyjęto, że zmienność peakVO2 pomiędzy
badaniami w zakresie ± 15% jest wartością stabilną, pogorszenie definiowano jako spadek peakVO2
co najmniej o 15%.
Analizowano 2 punkty końcowe: 1) zgon z jakiejkolwiek przyczyny lub przeszczep serca (Htx; ang.
heart transplantation), 2) zgon/Htx lub hospitalizacja z powodu dekompensacji NS.
Wyniki:
Większość badanych stanowili mężczyźni (88%) ze stabilną łagodną lub umiarkowaną NS (93% w
klasie NYHA I lub II). Mediana LVEF wynosiła 31%. Pacjenci byli leczeni zgodnie z aktualnymi
wytycznymi ESC: praktycznie wszyscy otrzymywali β-bloker i inhibitor konwertazy angiotensyny
(ACEI) lub bloker receptora angiotensyny (ARB), a 87% antagonistę aldosteronu, ponadto 65%
badanych miało implantowany ICD lub CRT.
Następujące parametry kliniczne były istotnie, ale umiarkowanie związane z parametrami CPX w
analizach jedno- i wieloczynnikowej: peakVO2 – wiek, BMI, poziom NTproBNP, eGFR oraz QoL;
VE-VCO2slope – BMI, LVEF, QoL, stęż. kw.moczowego i niedokrwienna etiologia NS; czas wysiłku
– wiek, BMI, poziom NTproBNP, LVEF i QoL, peakSBP – BMI, LVEF, poziom sodu, eGFR, poziom
NTproBNP i obecność nadciśnienia tętniczego; ChI – etiologia niedokrwienna NS i QoL.
W trakcie obserwacji (śr. 29±10 miesięcy) punkt końcowy definiowany jako zgon lub Htx wystąpił u
49 pacjentów, a złożony punkt końcowy u 79 osób. Roczna przeżywalność wynosiła 95,2%, a roczna
przeżywalność bez wystąpienia złożonego punktu końcowego - 89%. W analizie proporcjonalnego
hazardu Coxa istotnymi predyktorami zgonu w zakresie parametrów CPX były: peakVO2, VEVCO2slope oraz czas wysiłku, natomiast istotnymi predyktorami złożonego punktu końcowego były:
peakVO2, VE-VCO2slope, czas wysiłku, peakSBP, peakDBP oraz parametry chronotropowe
(deltaHR i ChI). W analizie wieloczynnikowej najsilniejszym niezależnym czynnikiem predykcyjnym
był peakVO2 wyrażony jako % wartości należnej.
W drugim badaniu CPX wykonanym po 4-8 miesiącach dłuższy był czas wysiłku (o 25 sek),
natomiast zmiany w zakresie peakVO2 i VE-VCO2slope nie były istotne statystycznie. Spośród
wyjściowych parametrów jedynie wiek pacjenta był istotnie choć słabo związany ze zmianą peakSBP
w czasie (r=-0,17; p=0,05); żaden inny wyjściowy parametr kliniczny nie przewidywał zmiany
parametrów CPX pomiędzy wizytami. W analizie wieloczynnikowej stwierdzono istotne korelacje
pomiędzy zmianami w czasie: ΔpeakSBP a ΔBMI oraz ΔChI a ΔeGFR i Δkw.moczowego.
W analizie przeżycia nie było różnicy pomiędzy pacjentami u których doszło do spadku peakVO2
ponad 15% w porównaniu do grupy ze stabilną wartością lub poprawą w zakresie peakVO2 – roczne
przeżycie wynosiło dla obu grup odpowiednio 88,9% i 92,7%, a bez złożonego punktu końcowego
80,6% i 88,7%.
W trakcie obserwacji od wizyty V2 (śr. 26±9 miesięcy) punkt końcowy definiowany jako zgon/Htx
wystąpił u 29, a złożony punkt końcowy u 50 pacjentów. Roczne przeżycie od V2 wynosiło 92%, a
bez wystąpienia złożonego punktu końcowego – 87,2 %. W analizie proporcjonalnego hazardu Coxa
zmiana w czasie żadnego z parametrów CPX nie była istotnym czynnikiem rokowniczym zgonu i/lub
hospitalizacji z powodu dekompensacji NS.
Wnioski:
1) Podstawowe parametry CPX tj. peakVO2, VE-VCO2slope, a także czas wysiłku, są istotnymi
predyktorami zgonu i/lub nieplanowanej hospitalizacji z powodu NS w populacji chorych ze stabilną
łagodną i umiarkowaną NS, optymalnie leczonych zgodnie z aktualnie obowiązującymi wytycznymi
ESC.
2) Prosty i łatwo dostępny parametr jakim jest czas wysiłku okazał się być również istotnym
czynnikiem prognostycznym zgonu i/lub złożonego punktu końcowego.
3) Spośród wielu analizowanych czynników stężenie NTproBNP było najsilniej związane z
parametrami wydolności wysiłkowej.
4) Zmiana podstawowych parametrów CPX (peakVO2, VE-VCO2slope) w czasie 4-8 miesięcy u
pacjentów z łagodną i umiarkowaną NS, stabilnych klinicznie i optymalnie leczonych nie pozwala na
prognozowanie ryzyka zgonu i/lub hospitalizacji z powodu dekompensacji NS.