wniosek o udostępnienie danych ze zbioru danych

WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE DANYCH
ZE ZBIORU DANYCH OSOBOWYCH
Toruń, ................................................
Wydział Ruchu Drogowego
KMP w Toruniu

Podstawa prawna upoważniająca do pozyskania danych albo wskazanie ważnej lub uzasadnionej
potrzeby posiadania danych w przypadku osób innych niż wymienione w art. 29 ust. 1 ustawy
o ochronie danych osobowych:
A.
C.
uczestnik
małżonek/a
zdarzenia*,
B.
rodzic,
poszkodowanego*,
opiekun
D.
prawny
pełnomocnik
poszkodowanego*,
poszkodowanego*,
E. inni ..............................................................

Wskazanie przeznaczenia dla udostępnionych danych:
A. dla firmy ubezpieczeniowej*, B. dla ZUS / KRUS*,
C. dla potrzeb prawnych (sąd, prokuratura itp.)*, D. inne …………………………...……….........

Zakresem żądanych informacji jest zaświadczenie o zaistniałym zdarzeniu drogowym oraz jego
uczestnikach.

Informacje umożliwiające wyszukiwanie w zbiorze danych:
A. data i miejsce zdarzenia
......................................................................................................................
B. marka i nr rej. pojazdu ...........................................................................

Dane wnioskodawcy
C. imię i nazwisko ........................................................................................................................
D. adres zamieszkania ..................................................................................................................
E. PESEL i nr dowodu osobistego ...............................................................................................
.......................................
podpis wnioskodawcy
* właściwe zakreślić