Wyjaśnienia poszkodowanego w wypadku przy pracy

Wyjaśnienia poszkodowanego ucznia w wypadku
w dniu........................................................................................................................................................................,
w miejscu....................................................................................................................................................................
Poszkodowany uczeń
Imię (imiona) i nazwisko ucznia.................................................................................................................................
Data i miejsce urodzenia.............................................................................................................................................
Miejsce zamieszkania (adres korespondencyjny).......................................................................................................
Nazwa klasy i adres szkoły.........................................................................................................................................
Dane rodzica (opiekuna prawnego) poszkodowany uczeń
Imię (imiona) i nazwisko.............................................................................................................................................
Data i miejsce urodzenia.............................................................................................................................................
Miejsce zamieszkania (adres korespondencyjny).......................................................................................................
Nazwa i numer dokumentu (przez kogo wydany), na podstawie którego ustalono tożsamość..................................
.....................................................................................................................................................................................
Wyjaśnia
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................ .........................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………
(data i podpis wychowawcy klasy)
...................................................
(data i podpis poszkodowanego)
...........................................................................................
(data i podpis rodzica (opiekuna prawnego)
Objaśnienia do wypełnienia wyjaśnień poszkodowanego ucznia w wypadku:
1. Data ,godz. i dokładne miejsce wypadku ucznia. Określamy tu bardzo dokładnie
miejsce, w którym wydarzył się wypadek.
Przykładowe wpisy dotyczące miejsca wypadku mogą brzmieć, np.:
- sala gimnastyczna,
- korytarz, schody,
- boisko, plac zabaw,
- warsztaty szkolne,
- internat.
- stołówka szkolna,
- las w okolicach miejscowości (nazwa miejscowości).
2. Rodzaj zajęć: Należy tu wpisać rodzaj zajęć, a więc czy były to zajęcia gimnastyczne,
praktyczne, czy może wypadek wydarzył się w przerwie między lekcjami, podczas
spożywania posiłku, itp.
Następnych kilka wierszy przeznaczonych jest na opis wypadku – z podaniem jego przyczyn.
Opis okoliczności wypadku to, przede wszystkim:



chronologiczne przedstawienie przebiegu zdarzenia,
określenie miejsca wypadku oraz wydarzenia i czynników (zagrożeń), które
spowodowały wypadek.
imię i nazwisko osoby sprawującej nadzór nad poszkodowanym w chwili wypadku
3.Rodzaj urazu i jego opis:
W tym miejscu określamy rodzaj urazu i dajemy jego opis.
Najlepiej wykorzystać tu informację zawartą w orzeczeniu lekarskim. Przykładowy wpis
mógłby brzmieć: „Rana cięta prawego uda”. W opisie można podać także, np. wielkość i
dokładne umiejscowienie rany. W przypadku śmierci ucznia – wpisujemy „Śmierć
poszkodowanego”.
4. Udzielona pomoc: Tu należy zamieścić informację o pomocy przedlekarskiej
udzielonej poszkodowanemu.
Przykładowe wpisy dotyczące pierwszej pomocy mogą brzmieć, np.:
- zatamowanie krwotoku,
- unieruchomienie stawu biodrowego i kolanowego,
- wezwanie pogotowia ratunkowego,
- powiadomienie rodziców lub opiekunów prawnych poszkodowanego ucznia.
5. Na końcu wyjaśnień należy umieścić informację czy wypadek spowodował czasową
niezdolność ucznia do nauki w szkole.