wzory - Energa

Oświadczenie Wnioskodawcy
dane Wnioskodawcy
imię i nazwisko
nazwa firmy
PESEL
NIP
adres zameldowania / adres siedziby firmy
ulica
numer domu
miejscowość
kod pocztowy
numer lokalu
dane obiektu
nazwa obiektu
gmina
ulica
numer budynku
miejscowość
kod pocztowy
numer działki
lokalizacja
kontakt
adres e-mail
tel.
Oświadczam, że dane przedstawione we WNIOSKU o określenie warunków przyłączenia odbiorczych urządzeń, instalacji lub sieci do sieci elektroenergetycznej
ENERGA-OPERATOR SA odpowiadają stanowi faktycznemu.
Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity:
Dz. U. z 2014 r., poz. 1182), przez ENERGA-OPERATOR SA w celu określenia warunków przyłączenia, zawarcia umowy o przyłączenie do sieci oraz realizacji przyłączenia do sieci
elektroenergetycznej. Przyjmuję jednocześnie do wiadomości, ze mam prawo żądania informacji o zakresie przetwarzania moich danych osobowych, prawo dostępu do treści tych
danych, uzupełnienia, uaktualnienia i sprostowania danych, gdy są niekompletne, nieaktualne lub nieprawdziwe.
Oświadczam, że wyrażam zgodę na publikowanie przez ENERGA-OPERATOR SA informacji dotyczących mojej siedziby lub miejsca zamieszkania, lokalizacji przyłączenia, mocy
przyłączeniowej, daty wydania warunków przyłączenia, zawarcia umowy o przyłączenie do sieci i rozpoczęcia dostarczania energii elektrycznej.*
Oświadczam, że wyrażam zgodę na przesyłanie dokumentów zawierających moje dane osobowe drogą pocztową. ENERGA-OPERATOR SA nie ponosi odpowiedzialności
za utracone w tym przypadku dane.
KLIENT
miejscowość i data
czytelny podpis Klienta
lub osoby uprawnionej do jego reprezentacji
* Zgodnie z art. 7 ust. 8I ustawy z dnia 10 kwietnia 1997 r. - Prawo energetyczne, z późniejszymi zmianami (nie dotyczy podmiotów ubiegających się o przyłączenie do sieci o napięciu znamionowym poniżej 1 kV).
strona 1 / 4
Regulamin świadczenia usługi Obsługi procesu przyłączeniowego
na odległość przez ENERGA-OBRÓT SA
dla Konsumentów
1.
1.
2.
1.
2.
§1
Definicje
Użyte w niniejszym Regulaminie określenia oznaczają:
a) Klient – konsument, który zleca ENERGA-OBRÓT SA świadczenie usługi Obsługi procesu
przyłączeniowego określonej w niniejszym Regulaminie w celu przyłączenia do sieci
ENERGA-OPERATOR SA, należący do V lub VI grupy przyłączeniowej;
b) V grupa przyłączeniowa – podmioty ubiegające się o przyłączenie do sieci, których urządzenia,
instalacje i sieci są przyłączane bezpośrednio do sieci o napięciu znamionowym nie wyższym niż
1 kV oraz mocy przyłączeniowej nie większej niż 40 kW i prądzie znamionowym zabezpieczenia
przedlicznikowego nie większym niż 63A;
c) VI grupa przyłączeniowa – podmioty ubiegające się o przyłączenie do sieci, których urządzenia,
instalacje i sieci są przyłączane do sieci poprzez tymczasowe przyłącze, które będzie,
na zasadach określonych w umowie, zastąpione przyłączem docelowym, lub podmioty, których
urządzenia, instalacje i sieci są przyłączane do sieci na czas określony, lecz nie dłuższy niż rok;
d) ENERGA-OBRÓT – ENERGA-OBRÓT Spółka Akcyjna z siedzibą w Gdańsku przy alei
Grunwaldzkiej 472, wpisana do Rejestru Przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego
prowadzonego przez Sąd Rejonowy Gdańsk-Północ w Gdańsku, VII Wydział Gospodarczy
Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS 0000280916, NIP 957-096-83-70,
REGON 220418835, kapitał zakładowy/wpłacony 371 352 000,00 zł;
e) ENERGA-OPERATOR – ENERGA-OPERATOR Spółka Akcyjna z siedzibą w Gdańsku przy
ul. Marynarki Polskiej 130, wpisana do Rejestru Przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego
prowadzonego przez Sąd Rejonowy Gdańsk-Północ w Gdańsku, VII Wydział Gospodarczy
Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS 0000033455, NIP 5830001190,
REGON 190275904, kapitał zakładowy/wpłacony 1 356 110 400,00 zł;
f)
Obsługa procesu przyłączeniowego – usługa świadczona przez ENERGA-OBRÓT SA,
na zasadach określonych w Regulaminie, polegająca na podejmowaniu czynności związanych
z procesem przyłączenia Klienta do sieci ENERGA-OPERATOR SA, których zakres został
szczegółowo określony w pełnomocnictwie, stanowiącym Załącznik nr 1 do Regulaminu. Obsługa
procesu przyłączeniowego nie obejmuje odebrania od ENERGA-OPERATOR SA warunków
technicznych przyłączenia do sieci elektroenergetycznej, odebrania projektu i zawarcia umowy
o przyłączenie do sieci elektroenergetycznej, uiszczenia opłaty przyłączeniowej ani pokrycia
innych kosztów związanych z realizacją przyłącza;
g) Umowa kompleksowa – umowa zawierająca postanowienia umowy sprzedaży energii
elektrycznej i umowy o świadczenie usługi dystrybucji energii elektrycznej;
h) eBOK, tBOK, Salon Sprzedaży – odpowiednio: elektroniczne biuro obsługi Klienta (dostępne
za pośrednictwem strony internetowej www.ebok.energa.pl), telefoniczne biuro obsługi Klienta
(nr tel. 555 555 555) i lokal przeznaczony do stałej obsługi Klienta (lista dostępna na stronie
internetowej www.energa.pl/mapa_bok), za pośrednictwem których następuje komunikacja
z Klientem;
i)
Regulamin – niniejszy Regulamin świadczenia usługi Obsługi procesu przyłączeniowego przez
ENERGA-OBRÓT SA dla Konsumentów.
§2
Obsługa procesu przyłączeniowego
Klient poprzez akceptację Regulaminu i udzielenie ENERGA-OBRÓT pełnomocnictwa wskazanego
w Załączniku nr 1 do Regulaminu zawiera z ENERGA-OBRÓT umowę, na mocy której powierza
ENERGA-OBRÓT realizację Obsługi procesu przyłączeniowego i przyjmuje na siebie obowiązki
określone w Regulaminie. Klient zobowiązuje się do współdziałania z ENERGA-OBRÓT w zakresie
niezbędnym do realizacji Obsługi procesu przyłączeniowego.
Obsługa procesu przyłączeniowego w zakresie złożenia wniosku o określenie warunków przyłączenia
zostanie zrealizowana przez ENERGA-OBRÓT w terminie 5 dni roboczych od momentu otrzymania
przez ENERGA-OBRÓT od Klienta wszystkich niezbędnych informacji i dokumentów. Dalsze
czynności w ramach Obsługi procesu przyłączeniowego będą realizowane do momentu określonego
w § 3 ust. 1 Regulaminu.
§3
Warunki realizacji Obsługi procesu przyłączeniowego
Klient, w zamian za realizację Obsługi procesu przyłączeniowego, zobowiązuje się do zawarcia
Umowy kompleksowej z ENERGA-OBRÓT w terminie 3 miesięcy od otrzymania od ENERGAOPERATOR informacji o zakończeniu realizacji przyłącza. Szczegółowe warunki Umowy
kompleksowej ustalone zostaną przez strony przed jej zawarciem.
W przypadku uchybienia obowiązkowi zawarcia Umowy kompleksowej, o którym mowa w ust. 1
powyżej, Klient zobowiązuje się do zwrotu na rzecz ENERGA-OBRÓT poniesionych przez nią kosztów
związanych z Obsługą procesu przyłączeniowego w łącznej wysokości 140,00 zł (słownie: sto
czterdzieści zł), uwzględniającej podatek od towarów i usług, w terminie określonym przez
ENERGA-OBRÓT, nie krótszym jednak niż 7 dni od dnia doręczenia Klientowi faktury VAT.
3.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
☐
☐
☐
ENERGA-OBRÓT nie ponosi odpowiedzialności za działania lub zaniechania
ENERGA-OPERATOR związane z realizacją procesu przyłączenia, w szczególności
za niewydanie przez ENERGA-OPERATOR warunków technicznych przyłączenia do sieci
elektroenergetycznej w przypadku stwierdzania braku warunków technicznych
lub ekonomicznych przyłączenia do sieci lub za niewydanie tych warunków w terminie.
§4
Pozostałe postanowienia
Klientowi przysługuje prawo odstąpienia od umowy o świadczenie usługi Obsługi procesu
przyłączeniowego, poprzez złożenie oświadczenia na piśmie w terminie 14 dni od dnia
zawarcia umowy (tj. zaakceptowania postanowień Regulaminu), z zastrzeżeniem ust. 2
poniżej. Do zachowania terminu, o którym mowa w zdaniu poprzednim, wystarczy wysłanie
oświadczenia przed jego upływem na adres wskazany w § 1 ust. 1 lit. d Regulaminu.
Wzór oświadczenia o odstąpieniu od umowy stanowi Załącznik nr 2 do Regulaminu.
Klient może wyrazić zgodę na rozpoczęcie realizacji Obsługi procesu przyłączeniowego przez
ENERGA-OBRÓT przed upływem 14-dniowego terminu, o którym mowa w ust. 1 powyżej.
W takim przypadku, w razie odstąpienia od umowy, Klient ma obowiązek zapłaty
za świadczenia spełnione do chwili odstąpienia od umowy w kwocie obliczonej proporcjonalnie
do zakresu spełnionego świadczenia, z uwzględnieniem kosztów określonych w § 3 ust. 2
powyżej.
W przypadku zrealizowania Obsługi procesu przyłączeniowego przez ENERGA-OBRÓT
za wyraźną zgodą Klienta, nie będzie mu przysługiwało prawo do odstąpienia od umowy.
Reklamacje dotyczące Obsługi procesu przyłączeniowego, Klient może składać
za pośrednictwem eBOK, tBOK, Salonu Sprzedaży lub w formie pisemnej korespondencji
kierowanej na adres ENERGA-OBRÓT, wskazany w § 1 ust. 1 lit. d Regulaminu.
Klient może złożyć reklamację w terminie 14 dni od dnia wystąpienia zdarzenia będącego
przyczyną reklamacji.
Reklamacja powinna zawierać imię, nazwisko i dane kontaktowe Klienta (telefon, adres e-mail
lub adres pocztowy).
W przypadku konieczności uzupełnienia informacji zawartych w reklamacji, ENERGA-OBRÓT
zwróci się do Klienta o ich uzupełnienie za pośrednictwem wskazanego przez niego kanału
kontaktu, o którym mowa w ust. 6 powyżej.
Reklamacje będą rozpatrywane w terminie 14 dni od dnia otrzymania zgłoszenia. Termin,
o którym mowa w zdaniu poprzednim ulega wydłużeniu odpowiednio o czas niezbędny
do uzupełnienia informacji, o którym mowa w ust. 7 powyżej.
O decyzji w sprawie reklamacji Klient zostanie powiadomiony za pośrednictwem wskazanego
przez niego kanału kontaktu, o którym mowa w ust. 6 powyżej.
ENERGA-OBRÓT oświadcza, że przystąpiła do tzw. Kodeksu Dobrych Praktyk, pod nazwą:
„Dobre Praktyki Sprzedawców energii elektrycznej – czyli czego klient może oczekiwać
od rzetelnego sprzedawcy”, którego treść dostępna jest na stronie internetowej
www.energa.pl.
Klient może skorzystać z pozasądowych sposobów rozstrzygania sporów, mogących wyniknąć
z umowy. W tym celu Klient może wystąpić m.in. do miejskiego (powiatowego) rzecznika
konsumentów, organizacji konsumenckich, stałych polubownych sądów konsumenckich, etc.
Integralną część Regulaminu stanowi Załącznik nr 1 – Pełnomocnictwo oraz Załącznik nr 2 –
Wzór oświadczenia o odstąpieniu od umowy.
W sprawach nieuregulowanych w Regulaminie zastosowanie znajdują przepisy Kodeksu
cywilnego oraz inne powszechnie obowiązujące przepisy prawa.
Wymagania systemowe: program służący do odczytywania plików w formacie PDF Adobe
Reader w wersji 9.
Regulamin jest dostępny na stronie internetowej www.energa.pl w formacie umożliwiającym
jego pobranie przez Klienta.
Niezwłocznie po zaakceptowaniu Regulaminu na wskazany przez Klienta adres e-mail
przesłane zostanie potwierdzenie zawarcia umowy.
Żądam rozpoczęcia realizacji Obsługi procesu przyłączeniowego przez ENERGA-OBRÓT
przed upływem terminu, o którym mowa w § 4 ust. 1 Regulaminu oraz oświadczam,
że zostałem pouczony o skutkach skorzystania z uprawnienia do odstąpienia od umowy
w takim przypadku.*
Wyrażam zgodę na wykonanie Obsługi procesu przyłączeniowego w całości przez
ENERGA-OBRÓT przed upływem terminu, o którym mowa w § 4 ust. 1 Regulaminu oraz
oświadczam, że zostałem pouczony o skutkach wyrażenia takiej zgody.**
Przyjmuję do wiadomości, że Obsługa procesu przyłączeniowego na warunkach określonych
w niniejszym Regulaminie jest nieodpłatna. Wyłącznie w przypadku, określonym w § 3 ust. 2
mogę zostać zobowiązany do zapłaty kosztów związanych z realizacją Obsługi procesu
przyłączeniowego.***
Oświadczam, że zapoznałem się z Regulaminem świadczenia usługi Obsługi procesu przyłączeniowego na odległość przez ENERGA-OBRÓT SA dla Konsumentów i akceptuję jego treść.
KLIENT
miejscowość i data
*
**
***
czytelny podpis Klienta lub osoby uprawnionej do jego reprezentacji
Należy zaznaczyć („x”) w przypadku, gdy Klient wyraża zgodę na rozpoczęcie realizacji Obsługi procesu przyłączeniowego przed upływem terminu na odstąpienie od umowy. Brak zaznaczenia będzie równoz naczny z niewyrażeniem zgody
na wcześniejsze rozpoczęcie realizacji Obsługi procesu przyłączeniowego.
Należy zaznaczyć („x”) w przypadku, gdy Klient wyraża zgodę na wykonanie Obsługi procesu przyłączeniowego w całości przed upł ywem terminu na odstąpienie od umowy. Brak zaznaczenia będzie równoznaczny z niewyrażeniem zgody
na realizację Obsługi procesu przyłączeniowego w całości przez upływem tego terminu.
Należy zaznaczyć („x”) w przypadku, gdy Klient wyraża zgodę na wykonanie Obsługi procesu przyłączeniowego na warunkach określonych w Regulaminie. Brak zaznaczenia będzie równoznaczny z odmową zawarcia umowy i rezygnacją z Obsługi
procesu przyłączeniowego.
strona 2 / 4
Pełnomocnictwo
Załącznik nr 1
dane Mocodawcy
imię i nazwisko
nazwa firmy
PESEL
NIP
adres zameldowania / adres siedziby firmy
ulica
numer domu
miejscowość
kod pocztowy
numer lokalu
dane obiektu
nazwa obiektu
gmina
ulica
numer budynku
miejscowość
kod pocztowy
numer działki
lokalizacja
kontakt
adres e-mail
tel.
Ja/My niżej podpisany/a/i udzielam/y niniejszym pełnomocnictwa:
ENERGA-OBRÓT SA z siedzibą w Gdańsku przy al. Grunwaldzkiej 472, wpisanej do Rejestru Przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego prowadzonego przez Sąd Rejonowy
Gdańsk-Północ w Gdańsku, VII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS 0000280916, NIP 957-096-83-70, REGON 220418835, kapitał
zakładowy/wpłacony 371 352 000,00 zł,
zwanej dalej „Pełnomocnikiem”, do:
1.
2.
3.
uzupełnienia zgodnie z i na podstawie informacji, danych i dokumentów dostarczonych przez Mocodawcę, modyfikowania, podpisania i złożenia wobec
ENERGA-OPERATOR SA wniosku o określenie warunków przyłączenia zgodnego z określonym przez ENERGA-OPERATOR SA wzorem wraz z wymaganymi załącznikami;
pozyskiwania od ENERGA-OPERATOR SA wszelkich informacji związanych z zainicjowanym w imieniu Mocodawcy procesem przyłączenia do sieci elektroenergetycznej, w tym
w szczególności na temat aktualnego etapu procesu przyłączenia do sieci elektroenergetycznej oraz na temat czynności niezbędnych dla kontynuowania lub niezakłóconego
prowadzenia procesu przyłączeniowego;
przekazywania w imieniu Mocodawcy wszelkich informacji lub dokumentów, do których uzupełnienia bądź wskazania Mocodawca wezwany zostanie przez
ENERGA-OPERATOR SA w związku z toczącym się procesem przyłączeniowym.
Niniejsze pełnomocnictwo uprawnia Pełnomocnika do udzielania dalszych pełnomocnictw substytucyjnych.
KLIENT
miejscowość i data
czytelny podpis Klienta
lub osoby uprawnionej do jego reprezentacji
strona 3 / 4
Oświadczenie o odstąpieniu od umowy
zawartej na odległość
Załącznik nr 2
dla Konsumentów
______________________________, dnia _________________ roku
____________________________________________________________
(imię i nazwisko konsumenta)
____________________________________________________________
(PESEL)
____________________________________________________________
(adres konsumenta: ulica, nr budynku/lokalu)
____________________________________________________________
(kod pocztowy, miejscowość)
ENERGA-OBRÓT SA
al. Grunwaldzka 472
80-309 Gdańsk
Oświadczam, że na podstawie art. 27 Ustawy z dnia 30 maja 2014 r. o prawach konsumenta (Dz. U. z 2014 r., poz. 827) odstępuję od umowy o świadczenie usługi Obsługi procesu
przyłączeniowego na odległość zawartej dnia
w
.
czytelny podpis Klienta
lub osoby uprawnionej do jego reprezentacji
Pouczenie o odstąpieniu od umowy
Konsument, który zawarł umowę na odległość, może od niej odstąpić bez podania przyczyn, składając stosowne oświadczenie na piśmie w terminie 14 dni od zawarcia umowy. Do zachowania tego terminu
wystarczy wysłanie oświadczenia przed jego upływem. W razie odstąpienia od umowy umowa jest uważana za niezawartą, a konsument jest zwolniony z wszelkich zobowiązań. To, co strony świadczyły,
ulega zwrotowi w stanie niezmienionym, chyba że zmiana była konieczna w granicach zwykłego zarządu. Zwrot powinien nastąpić niezwłocznie, nie później niż w terminie 14 dni. Jeżeli konsument dokonał
jakichkolwiek przedpłat, należą się od nich odsetki ustawowe od daty dokonania przedpłaty.
strona 4 / 4