Wniosek o zawarcie umowy kompleksowej dla pozyskania
Transkrypt
Wniosek o zawarcie umowy kompleksowej dla pozyskania
Wniosek o zawarcie umowy kompleksowej dla pozyskania paszportu punktu poboru energii elektrycznej (PPE) z pełnomocnictwem do przeprowadzenia procesu zmiany sprzedawcy dane Klienta imię i nazwisko PESEL rodzaj dokumentu tożsamości seria i numer adres zameldowania ulica numer domu miejscowość kod pocztowy numer lokalu Ja/My niżej podpisany/a/i udzielam/y niniejszym pełnomocnictwa na rzecz: ENERGA-OBRÓT SA, 80-309 Gdańsk, al. Grunwaldzka 472, Sąd Rejonowy Gdańsk-Północ w Gdańsku, VII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, KRS 0000280916, NIP 957-096-83-70, REGON 220418835, kapitał zakładowy (wpłacony w całości) 371 352 000,00 zł do: 1. powiadomienia właściwego Operatora Systemu Dystrybucyjnego o zawarciu z ENERGA-OBRÓT SA umowy kompleksowej oraz o planowanym terminie rozpoczęcia sprzedaży energii elektrycznej; 2. złożenia oświadczenia o wypowiedzeniu dotychczas obowiązującej umowy sprzedaży energii elektrycznej i świadczenia usług dystrybucji (umowy kompleksowej) bądź umowy sprzedaży energii elektrycznej lub złożenia oświadczenia o rozwiązaniu umowy sprzedaży energii elektrycznej i świadczenia usług dystrybucji (umowy kompleksowej) bądź umowy sprzedaży energii elektrycznej w trybie zgodnego porozumienia stron dotychczasowemu sprzedawcy energii elektrycznej; 3. uzyskania, w razie potrzeby, od dotychczasowego sprzedawcy informacji o numerze, dacie zawarcia, terminie obowiązywania i okresie wypowiedzenia dotychczas obowiązującej umowy sprzedaży energii elektrycznej i świadczenia usług dystrybucji bądź umowy sprzedaży energii elektrycznej. Jednocześnie oświadczam/y, iż jestem/śmy w posiadaniu tytułu prawnego do obiektu/ów wymienionego/ych poniżej: Lp. Adres obiektu stanowiącego miejsce dostarczania energii (punktu poboru energii elektrycznej) nr budynku / lokalu ulica kod pocztowy miejscowość Nr PPE / nr licznika (w przypadku braku nadania nr PPE) Okres rozliczeniowy Grupa taryfowa z Taryfy OSD Status PPE: nowoprzyłączany / istniejący Niniejsze pełnomocnictwo uprawnia ENERGA-OBRÓT SA do udzielania dalszych pełnomocnictw substytucyjnych. ODBIORCA data czytelny podpis Odbiorcy lub osoby uprawnionej do jego reprezentacji strona 1 / 1